Подагра + Ревматолог

Что может быть лучше, чем пост про подагру 14 февраля? Показывайте любимым, в жизни всякое может произойти.

Подагра - воспалительное заболевание, с ключевой особенностью - отложение в тканях (любых) кристаллов моноурата натрия и развитием из-за этого острого воспалительного процесса. Происходит у генетически предрасположенных лиц.

Золотой стандарт диагностики - исследования синовиальной жидкости методом поляризационной микроскопии (100% специфичность).

Метод не всегда удобный, пока микроскоп распакуешь, пациента поймаешь, иглой прицелишься, уже и приступ пройдет (можно, конечно, все равно аспирировать содержимое, но это уже негуманно).

Поэтому в критериях диагностики есть ультразвуковое исследование (76-84% специфичность), на котором можно увидеть:

• "двойной контур" - отложение кристаллов моноурата на поверхности хряща;

• вид "метели" или “снежной бури” - кристаллы в синовиальной жидкости сустава,

• гиперэхогенные образования окруженные анэхогенными краями - тофусы.

Про компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию тоже упоминания есть, но в рамках подозрения на атипичное расположение тофусов.

Клинические рекомендации МЗ РФ “Подагра” 2018г.

У коллег из EULAR, в свою очередь, уже выделяют двухэнергетическую компьютерную томографию (ДЭКТ) (89% специфичность) как перспективный метод диагностики, позволяющий провести различия между подагрой и пирофосфатной артропатией (псевдоподагрой).

ДЭКТ включена в критерии диагностики ACR/EULAR 2015.

Что такое ДЭКТ? ДЭКТ (двухэнергетическая компьютерная томография) - используются два спектра рентгеновского излучения, низкоэнергетический и высокоэнергетический (в традиционном КТ - моноэнергетическое), это позволяет охарактеризовать химический состав образований/камней, метод успешно используется в урологии для определения уратных/неуратных камней, но нашел свое место и в ревматологии, позволяет оценить наличие кристаллов моноурата натрия в тканях.

Для дотошных:

разница в фотоэлектрическом поглощении между кальцием и уратом позволяет измерять различия в затухании между уратом и костью. Таким образом, изображение создается путем четкого разделения и цветовой кодировки кальция от мононатрия урата.

Что лучше использовать при подозрении на подагру, если нет возможность сделать пункцию сустава, УЗИ или ДЭКТ?

Обратимся к литературе:

1. Взяли 147 пациентов с подозрением на подагру и точно установленным диагнозом Им провели ДЭКТ и ультразвуковое исследование стоп, голеностопных и коленных суставов. Пришли к выводу, что ДЭКТ имеет более высокую точность для всех областей. Чувствительность и специфичность “двойного контура” на УЗИ 83% и 76%, тофуса 65% и 80%, у ДЭКТ 87% и 84%. Тут же вышли комментарии к статье от коллег: заявляющие, что зазря УЗИ обидели, смотреть лучше нужно, специалистов на обучение отправляйте (в Казань, например) и диагностика не хуже будет.

2. Другое исследование от 2025г.: 167 пациентов оценивали только коленные суставы (ретроспективно), Вывод: ДЭКТ более показательна для оценки внутрисуставных отложений кристаллов моноурата натрия, в то время как ультразвук более чувствителен для раннего обнаружения рассеянных отложений кристаллов моноурата натрия. (81,1% против 72,2%). Еще: Специфичность ДЭКТ 92% (выборка 36 пациентов). И так далее, с примерно такими же результатами.

Практическое выводы:

УЗИ:

• отсутствие облучения,

• возможность динамического исследования суставов,

• определение наличия воспаления и оценка его активности,

• оценка состояния мягких тканей, сухожилий

• более низкая стоимость

ДЭКТ:

• большая точность в диагностики отложений именно моноурата натрия,

• возможность количественно определить наличие моноурата натрия,

• оценка эффективности уратснижающей терапии (растворения кристаллов),

• исследования областей, недоступных для УЗИ (например, позвоночник, почки, головной мозг),

• если есть подозрение на перелом или остеомиелит, можно "убить двух зайцев"

• меньшая зависимость от оператора.
  

Литература: 1.https://academic.oup.com/rheumatology/article/60/10/4861/6067323?login=false

2.https://academic.oup.com/rheumatology/article/60/10/e367/6169167?login=false

3. https://www.academicradiology.org/article/S1076-6332(24)00605-6/abstract

4. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8724058/

5. https://ard.bmj.com/content/79/1/31

6.https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5318147/

7.https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.14.13901

Кому удобнее другие площадки: телеграм, ВК.

(аутоиммунных, метаболических и др.).

Наконец, мы дошли до истинной ревматологии, тех заболеваний, подозревая которые другие специалисты дают однозначный совет: “Вам к ревматологу!”.

Рассмотрим их в контексте поражения плечевых суставов.

Уже обсудили:

Вступление. Артроз (остеоартрит) плечевого сустава.

Гнойное поражение плеча.

Адгезивный капсулит (“замороженное” плечо).

“Плече-лопаточный периартрит” - когда что-то болит в плече.

Ревматоидный артрит.

хроническое аутоиммунное и аутовоспалительное заболевание суставов и внутренних органов.

Проявляется: симметричное поражение (не всегда), боль, ограничение движений.

Классические проявления: симметричное воспаление суставов мелких кистей, стоп, коленных.

Лабораторно: повышение СОЭ, СРБ, ревматоидного фактора (опционально), АЦЦП, АМЦВ.

Инструментально: на рентгенограмме - сужение щели, эрозии, кисты, околосуставной остеопороз, подвывихи (при тяжелом течении).

на УЗИ - синовит, неровный кортикальный слой.

на МРТ- все вышеперечисленное в красивых картинках.

Группировка “Серонегативные спондилоартропатии” (анкилозирующий спондилит, псориатический спондилоартрит, реактивные артропатии).

Системные заболевания с поражением позвоночника, суставов, энтезисов, глаз.

Проявляется: ассиметричное поражение, боль, ограничение движений, боль в спине.

Классические проявления: боли в спине воспалительного характера (нарастают в покое, уменьшаются при физической активности), асимметричные боли в суставах, воспаление мест прикрепления сухожилий к костям.

Лабораторно: повышение СОЭ, СРБ (не всегда), РФ отрицательно.

Инструментально: на рентгенограмме - энтезофиты (воспаления мест прикрепления связок к костям), суставная щель может быть не сужена.

на УЗИ: синовит, выпот, энтезиты.

Системная красная волчанка.

аутоиммунное заболевание с многообразными вариантами поражения внутренних органов и суставов.

СКВ больше интересна с точки зрения высокой вероятности развития асептического некроза (из-за самого заболевания и лечение гормональными препаратами).

Асептический некроз головки плечевой кости занимает второе место по частоте встречаемости после тазобедренного.

Факторы риска - прием глюкокортикостероидов, системные заболевания соединительной ткани, алкоголь, травмы, тромбозы.

Проявляется: интенсивная острая боль, ограничение движений в суставе.

Инструментально: на рентгенограмме - деформация головки.

МРТ выявляет на начальных стадиях.

Подагра и другие микрокристаллические артриты.

Хронические заболевания с накоплением кристаллов мочевой кислоты (пирофосфата кальция, гидроксиапатита кальция) в тканях и бурной воспалительной реакцией.

Проявляется: острая боль, припухлость, покраснение, как правило односторонние, относительно быстро проходит после приема НПВП.

Классические проявления: острые боли в первом пальце стопы, с покраснением и припухлостью.

Лабораторно: в момент приступа - повышение СОЭ, СРБ, вне приступа - повышение мочевой кислоты в крови.

Инструментально: изменения на рентгенограмме выявляется в поздних стадиях - внутрикостные тофусы (отложения кристаллов мочевой кислоты в кости).

На УЗИ - “двойной контур” признаки отложения кристаллов, синовит во время приступа - могут обнаружены случайно до развития приступа.

Ревматическая полимиалгия.

Воспалительное заболевание старшей возрастной группы (от 50 лет) с острой боль в плечевом и тазовом поясе.

Проявляется: двусторонняя боль в шее, плечевом/тазовом поясе, скованность, усиливаются при движении.

Лабораторно: СОЭ более 40-50 мм/ч, значительное повышение СРБ.

Инструментально: на рентгенограмме характерных изменений нет.

На УЗИ может быть картина субдельтовидного бурсита, теносиновита длинной головки бицепса.

Фибромиалгия.

заболевание со стойкой невоспалительной скелетно-мышечной болью.

Проявляется: ноющие боли и скованность в плечевых суставах (а чаще во всем теле), усиливаются на стресс, нарушения психо-эмоциональный компонента.

Фибромиалгия является диагнозом исключения, когда мы отвергли другие заболевания.

Характерных лабораторных и инструментальных находок нет.

Что еще может проявляться болью в плече?

Поражение шейного отдела позвоночника. Шейная радикулопатия - боль по боковой поверхности плеча до пальцев (не всегда), боль в области лопатки.

Отраженные боли - в правом плече при патологии печени и желчного пузыря, левом плече при стенокардии и инфаркте миокарда; при патологии верхушки легкого.

Новообразования. Саркома.

Тревожные знаки: лихорадка, потеря веса, припухлость в области сустава, в подмышечной впадине. Диагностика при подозрении - МРТ.

Это завершающий материал по причинам боли в плече, задавайте вопросы, предлагайте идеи, комментируйте.

Другие мои площадки: телеграм, Дзен, ВК.

Для улучшения состояния суставов необходимо подписаться.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Комментарий, который оказался популярным на Пикабу. Давайте обсудим: можно ли просто пить таблетки и все будет хорошо?

Долго думала/читала, как корректно ответить на вопрос. Некоторые пациенты часто пьют пиво и едят красное мясо, но на фоне приёма лекарства приступов подагры нет уже долгое время. А некоторым достаточно съесть маленький несчастный стейк впервые за 3 месяца – и большой палец ноги тут же отзывается сильнейшей болью.

Скажу честно: история индивидуальна, как будет у вас – не сможет спрогнозировать никто. Но терапия любого заболевания всегда начинается с коррекции образа жизни, потому что в долгосрочной перспективе это самое эффективное «лечение».

Давая рекомендации по снижению уровня мочевой кислоты, врачи оперируют понятием «риск».

Если выбрать только таблетки: выше риск осложнений на сердечно-сосудистую систему и почки, выше риск обострений, скорее всего в дальнейшем придется увеличить дозу препарата – выше риск побочных эффектов.

Если выбрать адекватное питание + таблетки: ниже риск прогрессирования и возникновения других хронических заболеваний (помимо благотворного влияния на мочевую кислоту), например, гипертонии, сахарного диабета, атеросклероза, и т.д. А еще стабилизация АД, снижение веса, продление жизни в нормальном качестве, в конце концов – хорошие бонусы, правда?

Аллопуринол и фебукстостат и правда могут хорошо поддержать уровень мочевой кислоты в целевых значениях, но увлекаться «запрещенными» продуктами, надеясь на препарат, не советую. Рано или поздно может случится обострение подагры, да и на фоне сбалансированного питания самочувствие будет лучше:)

Что для себя выбрали вы?:) Делитесь в комментариях.

*Обсуждаем здоровье и медицину в теплой компании в ТГ, заглядывайте:) Так же будем рады вам в ВК.

Ваш ревматолог, Леся

Я вам обещала обсудить продукты, которые можно кушать каждый день, а то всё «нельзя» да «нельзя». Итак, что вкусное можно без ограничений дабы мочевую кислоту не повысить и соблюсти каноны модели тарелки:

• Белое мясо: индейка, кролик, курица.
• Белые сорта рыбы: треска, минтай, пикша, хек.
• Ингредиенты для салата: морковь, капуста белокочанная, кабачки, баклажаны, огурцы, свекла, болгарский перец, сельдерей, зелень любая, тыква.
• Молочные продукты промежуточной жирности и менее, если вкус позволяет: молоко, кефир, ряженка, простокваша, творог 5% и менее, йогурт без добавок.
• Фрукты и ягоды: яблоки, груши, абрикосы, сливы, апельсины, бананы, клубника, голубика, лимон, вишня, брусника.
• Крупы и гарниры: булгур, кус-кус, гречневая лапша, паста, гречневая крупа, овсянка, рис, пшено, перловка, киноа.

Из вышеперечисленного можно составить разнообразнейший рацион! Пример меню на день:

Завтрак: пшеничная каша, варим 50:50 на воде и молоке до 2,5% (сложные углеводы) + яблоко (клетчатка) + творожок до 5%/греческий йогурт (белок).

Обед: запеченная треска (белок) + кус-кус (сложные углеводы) + салат из свежих огурцов и зелени (клетчатка) с заправкой из сметаны 10-15% или оливкового масла.

Ужин: рис, лучше бурый (сложные углеводы) + запеченная куриная грудка (белок) с овощами (клетчатка).

Перекус: греческий йогурт, чай с мармеладом 1 порция.

Кушать сладости на десерт можно 2-3 раза в неделю.

P.S: помним про "модель тарелки" - 1/2 тарелки фрукты и овощи, 1/4 тарелки нежирный белок, 1/4 тарелки сложные углеводы.

Обсуждаем здоровье и медицину в теплой компании в ТГ, заглядывайте:) Так же будем рады вам в ВК.

Другие примеры меню, где мы разбираем нюансы питания при повышении мочевой кислоты есть в серии постов "Суставы".

Уютных выходных, друзья:)