Гештальт-терапия + Психотерапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — это психотерапевтический подход, который фокусируется на взаимосвязи между мыслями, эмоциями и поведением человека. Основным принципом работы КПТ является идея, что наши мысли влияют на наши чувства и поведение, и изменение негативных или деструктивных мыслей может привести к улучшению психологического благополучия.

Одним из основных принципов КПТ является работа с когнитивными искажениями. На данном этапе клиенты учатся распознавать и анализировать свои негативные или дисфункциональные мысли, которые могут приводить к тревожности, депрессии или другим проблемам. Затем они учатся заменять свои искаженные убеждения на более реалистичные и адаптивные мысли.

Еще одним важным аспектом работы КПТ является работа с эмоциями. Клиенты учатся распознавать свои эмоции, понимать их причины и находить здоровые способы справляться с ними. Это помогает контролировать свои реакции на стрессовые ситуации и улучшает общее эмоциональное состояние.

Другой важный компонент когнитивно-поведенческой терапии — это поведенческая активация. Клиенты приобретают навыки изменения своего поведения в соответствии с новыми убеждениями и мыслями. Часто используются поведенческие эксперименты, которые помогают клиентам проверить и изменить свои убеждения через практические действия.

КПТ широко применяется для лечения различных психологических проблем, включая депрессию, тревожные расстройства, фобии, посттравматическое стрессовое расстройство и другие. Эффективность метода подтверждается многочисленными исследованиями и клиническим.

Сравнение когнитивно‑поведенческой терапии с другими методами психотерапии

Психотерапия представляет собой разнообразие методов и подходов, направленных на помощь людям в решении психологических проблем и улучшении их психического благополучия. Давайте сравним КПТ с другими популярными методами психотерапии.

Психоанализ: Психоанализ — это метод психотерапии, основанный на работе с бессознательными процессами, детскими травмами и внутренними конфликтами. В отличие от психоанализа, КПТ сконцентрирована на конкретных проблемах и симптомах в данный момент времени, а также на изменении мыслей, эмоций и поведения клиента.

Гештальт-терапия: Гештальт-терапия фокусируется на осознании текущего момента, целостности личности и выражении эмоций. В отличие от Гештальт-терапии, в КПТ больше внимания уделяется анализу и изменению мыслей и убеждений, которые лежат в основе проблем клиента.

Поведенческая терапия: Поведенческая терапия фокусируется на изменении поведенческих паттернов без внимания к мыслям и убеждениям. В отличие от нее, КПТ объединяет в себе как аспекты поведенческой, так и когнитивной терапии. Это позволяет более эффективно работать с различными психологическими проблемами.

В заключение хотелось бы сказать, каждый метод психотерапии имеет свои особенности и преимущества. Когнитивно-поведенческая терапия выделяется своей эффективностью в работе с конкретными проблемами и симптомами, а также систематическим подходом к изменению мыслей, эмоций и поведения клиента. Выбор метода терапии зависит от индивидуальных потребностей и целей клиента, а также от квалификации и опыта психотерапевта.

Если вам нужна консультация, обращайтесь, буду рад помочь!

Желаю вам счастья, успеха и психологического благополучия!

Подписывайтесь на канал в телеграм: https://t.me/AlexandrDidenko

Переходите на сайт: https://alexdidenko.ru/

«Блоки, которые мы обозначили в этой программе, появились в процессе изучения литературы по данному вопросу, синтезирования нашей методологии и упражнений, призванных открыть центральные обучающие точки. Из этого получились блоки, которые мы сформулировали в итоге. Мы совершенно не утверждаем, что они не зависят друг от друга; наоборот, мы с готовностью признаём их взаимосвязь. Также мы не говорим, что это исчерпывающий список блоков креативности. Однако все эти блоки поддерживают друг друга в областях творческого поведения, решения проблем и личности. Более того, они имеют смысл как практические рычаги, с которыми люди могут работать, анализируя своё поведение».

Далее я представляю каждый блок креативности с кратким определением. Я добавил некоторые комментарии, касающиеся их применения терапевтами.

-1- Страх неудачи:

«Отступление; отказ от риска; довольствование малым ради того, чтобы избежать возможной боли или стыда от неудачи». Терапевт занимает безопасную позицию. Он может оправдывать свои взаимодействия или быть неуверенным в них и склонен вовлекаться в конфлюэнтные беседы со своими пациентами. Он в целом воспринимается как поддерживающий, а не как вызывающий или энергетизирующий.

-2- Нежелание играть:

«Буквальный, чересчур серьёзный стиль решения проблем; отказ от «валяния дурака». Страх показаться глупым или дурашливым, если станешь экспериментировать с необычным». Здесь мы видим сурового серьёзного терапевта, которому сложно чувствовать юмор в своей работе. Ему трудно экспериментировать с новыми способами восприятия своего клиента. Он не может смеяться над собой.

-3- Близорукость в отношении ресурсов:

«Невозможность увидеть свои сильные стороны; недостаточное признание ресурсов своей среды — людей и вещей». Этот терапевт обычно слишком много говорит. Он по преимуществу когнитивен, и ему не удаётся исследовать отношения клиента с окружающей средой. Если клиентка скучает по своему ребёнку, он не может представить себе, что она погладит мягкую подушку (с закрытыми глазами), чтобы сфокусировать своё переживание на физическом осознавании.

-4- Сверхуверенность:

«Ригидность откликов в решении проблем; стереотипные реакции; упорное следование переставшему быть функциональным поведению; отказ от пересмотра своих допущений». «Сверхуверенный» терапевт обычно привержен исключительно одной конкретной школе терапии. Он цепляется за конкретные техники, например, за разговор с пустым стулом или конкретное направление «телесной работы». Он склонен воздерживаться от того, чтобы читать о чужой работе и включать её в свой стиль. Собственный особый способ работы часто интересует его больше, чем творческие потребности его клиентов.

-5- Избегание фрустрации:

«Быстрая сдача при столкновении с препятствиями; избегание боли или дискомфорта, которые часто сопутствуют изменению или новым решениям проблем». У каждого терапевта есть свои «слепые пятна», свои трудные сферы. Он «отрицает» или избегает фрустрации в сферах ярости или сексуальности, если ярость или сексуальность подрывают его функционирование. Он бессознательно направляет мотивы и темы в сферы, в которых у него есть опыт, где он чувствует, что может сделать что-то конструктивное.

-6- Связанность обычаями:

«Сверхупор на традиционный образ действий; слишком сильное почитание прошлого; склонность соглашаться, когда это не необходимо и не полезно». Те из нас, кто сами были клиентами, часто имитируют модель, которой мы научились у своих терапевтов / учителей. Мы играем роль идеального терапевта, вместо того, чтобы быть естественными и испытывать комфорт с самими собой.

-7- Обеднённая фантазийная жизнь:

«Недоверие, игнорирование или дискредитация внутренних образов и визуализаций у себя и у других; завышенная оценка так называемого объективного реального мира; недостаток «воображения» в смысле «Давай представим» и «Что Часто терапевт сам ограничен з своей фантазийной жизни. Он склонен настраиваться на практическую, ситуационную сферу своего клиента, а не на его фантазии или мечты. Он может пренебрегать ими ради «целеполагания» и «достижения договорённостей».

-8-  Страх перед неизвестным:

«Избегание ситуаций, которым не хватает ясности или в которых неизвестна вероятность успеха; преобладание неизвестного перед известным; потребность знать будущее, прежде чем начинать двигаться вперёд». Терапевт, который экспериментирует со своей работой, пользуется случаем попасть на волнующую, совершенно новую территорию. Но одновременно она пугает. Если я научусь вводить людей в гипнотический транс, у меня могут быть сложности с тем, чтобы вывести их обратно. Если я коснусь своего пациента, возможно, мне придётся иметь дело с «переносом-контрпереносом». (В гештальте мы можем называть это любовью, контактом или сексуальностью). Все мы склонны оставаться в ситуациях (внутрипсихических или межличностых), которые кажутся нам ясными и знакомыми.

-9- Нежелание отпускать:

«Слишком упорные попытки пробиться к решению проблем; неспособность позволить ситуациям вызреть или произойти естественным образом; недостаток веры в человеческие возможности». Мы не можем пробиться к обучению. Мы не можем прожевать материал и перелить его в артерии клиенту. Мы не можем сделать так, чтобы обучение происходило в нашем времени, в нашем темпе, но лишь во времени и в темпе, подходящими для клиента. Часто нам приходится довольствоваться просто посадкой семечка. Самое важное — это то, что мы должны верить в процесс нашей работы, в то, что важные изменения произойдут понемногу, если мы просто будем продолжать попытки с этим человеком.

-10- Обеднённая эмоциональная жизнь:

«Невозможность признавать мотивационную силу эмоций; использование энергии для удержания эмоционального выражения; недостаток осознавания важности чувств для достижения преданности индивидуальным и групповым усилиям». Эмоционально блокированный терапевт обездвиживается, когда его клиент плачет или повышает голос. Он не обучился методам усиления чувств, мечтаний или сильных сантиментов, которые усиливают и углубляют переживание клиента. Он не способен предоставлять об-учение на глубоком эмоциональном уровне. Он не решится исследовать трудные для него чувства.

-11- Отсутствие интеграции Инь-Ян:

«Отсутствие удовлетворительного использования контрастных способов проникновения в суть вещей: поляризация вещей в противоположности вместо знания того, как интегрировать лучшие части обеих сторон; недостаток единства восприятия целостности мира». Терапевт, заблокированный в Инь-Ян, сам биполярен. У него ригидная Я-Концепция, и поэтому он ограничен в своих оценках поведения других. Он знает, что красиво, а что безобразно. Ему не хватает эстетической утончённости. Ему трудно увидеть красоту в теореме Эвклида, в структуре соляного кристалла, в куче рассыпанного мусора или в ржавом глушителе на обочине. Он постоянно ставит клиента в поляризованную позицию и не способен помочь другому человеку полностью интегрироваться.

-12-  Сенсорная скука:

«Неадекватное использование своих первичных ощущений как способа познания; лишь частичное контактирование с собой и окружающей средой; атрофированная исследовательская способность; убогая сензитивность». Сенсорно блокированный терапевт преимущественно вербален и вербально концептуален в своей работе. Он способен прояснять проблемы и ставить адекватные вопросы — даже и высокого порядка. Он может спросить: «Каковы последствия этой трудности с вашим отцом для ваших отношений с мужем?» Он понимает человеческую природу, но блокирован в своём сенсорном признании конкретной человечности своего клиента здесь-исейчас. Ему трудно сделать такие наблюдения, как: «Ты выглядишь сутулым, будто тащишь на своих плечах огромный груз», «Когда я смотрю на твою грудь, то обнаруживаю, что удерживаю дыхание» или «Сегодня у тебя особенно напряжённый и пронзительный голос».

Из книги Джозефа Зинкера «Творческий процесс».

Джозеф ЗИНКЕР — доктор психологии, гештальт терапевт, а также: художник, писатель, поэт. Обучался у Ф.Перлза, Л.Перлз, П.Гудмана, И.Фрома в Кливлендском Гештальт Институте (США), где он в последствии возглавил один из факультетов. Автор монографии: «Творческие процессы в Гештальт терапии» и «В поисках хорошей формы: гештальт-терапия с супружескими парами и семьями». Сотрудник центра семейных систем Гештальт Института в Кливленде.

КПТ:

- вопросы, ответы на которые опасно искать

- обиды и унижения

В общем, все то, что делает образ самого человека неидеальным, либо может негативно повлиять на восприятие смысла или ценности жизни. Таким образом, сны являются ценнейшим источником информации о бессознательном клиента. Кроме того, они могу иметь символические значения, которые психотерапевту предстоит разгадать.

Я встречала в литературе пример работы со сном, в котором клиент стоял на берегу моря, и боялся войти в воду. Хотя в реальной жизни страха перед купанием в море он не испытывал. В работе с психотерапевтом выяснилось, что в данном сне море символизировало приближающуюся старость. А клиент не хотел признавать её приближения, и, соответственно, не хотел во сне входить в воду.

Сны в гештальт-терапии

В гештальте содержание сновидений интерпретируется, как реакция психики человека на какие-то незавершённые ситуации в прошлом. Возможно, совсем недавнем, а может быть и в периметр многих лет. Глубокого символического смысла снам не придаётся. Да и в целом, переработка материала недавних жизненных событий - нормальное поведение психики. Другое дело, если сюжеты или элементы снов повторяются, особенно на протяжении длительного времени. Это указывает на какое-то незавершённое событие, которое психика никак не может завершить, но очень к этому стремиться. Такие сны психотерапевт с вами разберет, определит ту ситуацию из реальной жизни, которая требует завершения, и поработает над ее завершением.

В завершение хочу напомнить, что чаще всего сны — это просто сны. Если только они не имеют навязчивого повторения, не несут сильной негативной окраски и легко забываются.

Это-то как раз и было мне нужно! Я всегда стремилась развивать самосознание и мне было важно найти такой метод работы, в котором уважается личность клиента (пациента). Поэтому исходя из личного опыта, тем, кто ищет специалиста в области психологии могу порекомендовать:

Совет №1

Изучите рынок психологических услуг. Почитайте про разные направления психологии и психотерапии. Узнайте, какие основные принципы заложены в основе и какие методы работы использует то или иное направление. Расспросите своих знакомых и друзей о их опыте обращения к разным специалистам. На основании этого определите, что подходит лично вам.

Выбрав направление, я стала искать специалиста в своём городе, чтобы встретиться лично, побеседовать и узнать, где этому учат. Таких специалистов на тот момент было не так уж и много. Свой выбор я сделала на основании информации на сайтах: фото+ представленный комплект документов об образовании. После этого я записалась на первую очную консультацию.

Совет №2

Задайтесь вопросом, с кем вам было бы комфортнее работать- с мужчиной или женщиной? Обратите внимание на возраст специалиста. Готовы ли вы воспринимать в качестве консультанта человека младше себя по возрасту? Сможете ли вы быть откровенны с человеком противоположного пола? Всё это имеет значение для того, как вы будете себя чувствовать в терапии, а значит повлияет на результаты работы. Подключите интуицию, доверяйте себе.

В назначенное время я пришла на консультацию, познакомилась со своим первым Гештальт терапевтом, задала интересующие меня вопросы и только укрепилась во мнении, что мне нужно двигаться в этом направлении.

Совет №3

Несмотря на то, что сегодня очень развито психологическое онлайн консультирование, я бы советовала (особенно начинающим) встречаться с психологом лично. Личная встреча всегда обеспечивает более полное ваше совместное с терапевтом присутствие на сеансе. Это важная часть терапии, как в Гештальт подходе, так и в других направлениях психологии.

В дальнейшем, в процессе работы, я отметила такой интересный феномен: терапия начинается не с момента встречи, а с момента записи на встречу. Это может быть несколько дней или неделя. Сам факт записи начинает мобилизовать мысль в заданном направлении. В этот момент осмысляется запрос на работу. Вспоминаются какие-то детали историй из прошлого, делаются записи и даже отвечаются вопросы. Всё это происходит ДО встречи.

Совет №4

Если вам важны сроки работы, намечайте себе план: я угадаю эту мелодию готов посвятить решению этой проблемы столько-то сеансов. Обговорите и согласуйте сроки работы так же и с консультантом. Это называется терапевтический контракт. Что такое терапевтический контракт и зачем он нужен.

Я желаю вам успехов в поиске и нахождении своего специалиста психолога или психотерапевта, и надеюсь, что эта статья немного приблизит вас к вашей цели в саморазвитии.

• Рандомизация - случайная слепая выборка испытуемых в группы сравнения

• Контроль - сравнение с группами без воздействия и с плацебо-воздействием

• “Ослепление” - ни экспериментатор, ни испытуемый не знают в какой группе находится пациент и производится ли на него терапевтическое воздействие или плацебо (“двойное ослепление”). В идеале обработка результатов осуществляется тоже с “ослеплением” (“тройное ослепление”)

• Достаточная величина выборки

• Независимые исследовательские центры

Очевидно, что часть из этих требований в исследовании психотерапевтического вмешательства соблюсти затруднительно (например, “двойное ослепление” или плацебо-контроль). В этом смысле такие исследования всегда будут иметь ограниченное качество и доказательность. Чтобы преодолеть эти ограничения разработаны оригинальные методики, такие как: контроль листа ожидания, “плацебо-терапия”, использование компьютерных приложений для терапевтического воздействия и т.д. Результаты таких исследований принимаются медицинским сообществом, о чем свидетельствует включение психотерапии в клинические рекомендации “больших организаций” (национальных и мировых врачебных ассоциаций).

Это сильный аргумент в пользу “доказательности” психотерапии, на котором можно было бы и закончить. Но давайте, все же, посмотрим на чем основан этот консенсус.

На какие вопросы нам надо ответить?

После того, как мы утвердительно ответили на вопрос о том существует ли психотерапия как специфический способ лечения, перед нами встает еще, как минимум пять:

1. Эффективна ли психотерапия в сравнении с другими видами лечения?

2. По каким критериям оценивается и сравнивается эффективность?

3. В лечении каких психических расстройств психотерапия эффективна?

4. Какие из сотен существующих на сегодняшний день видов психологического вмешательства, могут считаться “эффективной психотерапией”?

5. За счет каких факторов психотерапия работает?

Давайте попробуем последовательно ответить на эти вопросы.

1. Эффективна ли психотерапия в сравнении с другими видами лечения?

Отвечая на этот вопрос я буду использовать в основном исследования посвященные депрессивному и тревожному расстройствам. Просто потому, что по этим темам гораздо больше материала, чем по другим. Но, как я покажу далее, этот список гораздо шире.

Как мы доказываем?

Современным стандартом исследования эффективности какого-либо вида лечения считаются рандомизированные контролируемые испытания (РКИ). Рандомизация - это случайное распределение участников по группам (например, контрольной и экспериментальной), контролируемое - значит с обязательным введением контрольной группы, которая не подвергается воздействию вообще или подвергается воздействию плацебо.

Далее, РКИ могут быть обобщены в мета-анализы (статистическое объединение данных), а мета-анализы и РКИ - в систематические обзоры.

Исследования за рубежом

Первые большие мета-анализы показали высокую эффективность психотерапии вне зависимости от метода (Smith, M. L., & Glass, G. V. 1977). Но в этих исследованиях, часто, использовался смешанный показатель  “благополучие”, в который были включены результаты совершенно разных аспектов жизни: самооценка, тревожность, успехи на работе и т.д.

После справедливой критики последующие исследования стали концентрироваться на конкретных видах расстройств и методов психотерапии. Наибольшее количество исследований сосредоточилось вокруг Большого депрессивного расстройства (БДР) и когнитивно-поведенческих методов.

В течение десятилетий исследования отдавали первенство то фармакотерапии, особенно при тяжелых формах депрессии, то психотерапии (V Gloaguen et al. 1998), то показывали плюс-минус равную эффективность (L A Robinson et al 1990, Glen I Spielmans et al. 2011, Nils Kappelmann et al. 2020). Наиболее свежий и большой (409 испытаний, 52 702 пациентов) метаанализ 2023 года показал, что в долгосрочной перспективе (6-12 месяцев) психотерапия более эффективна в лечении депрессии, чем фармакотерапия (Pim Cuijpers et al. 2023).

Исследования в России

Подавляющее большинство исследований эффективности психотерапии проводилось в зарубежных странах. Однако и в России такие исследования тоже есть.

В Московском НИИ психиатрии - филиале ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» за последние несколько лет проведено несколько РКИ эффективности психотерапии при лечении тревожных и депрессивных расстройств (Тукаев Р.Д., Кузнецов В.Е. 2015, Тукаев Р.Д., Срывкова К.А. 2022) показавших высокую эффективность психотерапевтического вмешательства.

Групповая интегративная телесно-ориентированная психотерапия эффективна в лечении затяжных депрессивных и тревожных расстройств (Яковлев С.В. 2009).

Групповая психотерапия эффективна в реабилитации больных наркоманией (Титова В.В. 2004)

Есть исследования эффективности гештальт-терапии в лечении соматоморфных расстройств (Церева Е.В. 2005).

В настоящее время установился консенсус, закрепленный в клинических рекомендациях “больших организаций” (ссылки на рекомендации некоторых организаций: APA, ACP, WHO, NICE), который заключается в том, что психотерапия эффективна, и является методом первого выбора при легких и умеренных формах депрессии. Например, в клинических рекомендациях по лечению депрессии NICE (Великобритания), можно найти такую фразу: “Не предлагайте антидепрессанты в качестве терапии первой линии при менее тяжелой депрессии, если только это не является предпочтением человека”. При умеренных и тяжелых формах, чаще всего, рекомендуется комбинация фармакологического лечения и психотерапии (Amir Qaseem et al. 2023).

Из всего этого следует ответ на первый вопрос из нашего списка:

Психотерапия в лечении некоторых психических расстройств может быть, по крайней мере, столь же эффективна, как и современная фармакотерапия

Учитывая, что количество исследований в этой области в последние 30 лет экспоненциально растет (Тукаев Р.Д. 2022), мы не можем говорить, что точка в этом вопросе поставлена раз и навсегда. Однако мы можем сказать, что на сегодняшний день в рамках доказательной медицины эффективность психотерапии подтверждена.

2. По каким критериям оценивается и сравнивается эффективность?

Как вообще можно измерить эффективность психотерапии? Ведь, эффекты, о которых чаще всего говорят и клиенты и психотерапевты касаются в основном внутренних субъективных переживаний: самооценка, чувство одиночества, эмоциональный контроль, уверенность в себе и т.д.

Более того, в разных психотерапевтических подходах существуют разные представления о том как устроена психика, есть разные диагностические модели и, соответственно, разные критерии оценки эффективности. Психоаналитик будет фокусироваться на структуре психики и защитах, когнитивный терапевт на адаптивности/дезадаптивности убеждений, бихевиорист на поведении, гуманист на самоактуализации и т.д. Как такие разные эффекты можно сравнить между собой и с медицинскими критериями, оценивающими успешность лечения?

Оценка эффективности в прошлом и сейчас

Изучение эффектов психотерапии ведутся уже почти 100 лет. Первые исследования представляли собой описания единичных успешных случаев лечения, как правило, психоаналитического. Оценка эффективности проводилась либо на основе отчетов психотерапевта, либо с помощью инструментов, разработанных с опорой на собственную концепцию психического, таких как проективные тесты (тест Роршаха, ТАТ), Q-сортировка и др. Позже начали появляться новые, многоаспектные системы, включающие оценку редукции симптомов, изменений в психологическом и социальном функционировании.

В настоящее время в медицинских исследованиях для целей сравнения различных видов терапевтического воздействия используют стандартизированные универсальные шкалы, такие как опросник тревожности и депрессивности Бека, симптоматический опросник SCL-90-R, шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) и другие, большинство из которых имеют российскую адаптацию. Кроме того, в исследованиях учитывается устойчивость достигнутых результатов лечения в долгосрочной перспективе.

Безусловно, специализированные методики оценки различных психосоциальных аспектов жизни человека имеют свои преимущества. Они дают богатый материал для изучения “тонких” изменений, происходящих в результате психотерапии и могут помочь понять “за счет чего” достигаются те или иные изменения. Но, так как перед нами сейчас стоит задача удержаться в дискурсе доказательной медицины, то я выношу эту тему за пределы статьи.

3. В лечении каких психических расстройств психотерапия эффективна?

До сих пор мы в основном говорили о лечении депрессивного расстройства. Однако, психотерапия продемонстрировала свою эффективность и в лечении большого количества других расстройств:

Тревожные расстройства

• Психотерапия эффективнее фармакотерапии при лечении тревожных расстройств. Мета-анализ 79 РКИ, 11002 чел. (Emily Carl et al. 2020)

• Психотерапия более эффективна чем “обычное лечение” (фармакотерапия) при лечении генерализованного тревожного расстройства. Мета-анализ 65 РКИ, 5048 чел. (Davide Papola et al. 2024)

• Групповая психотерапия эффективна при лечении тревожных расстройств: генерализованного, социального, панического. Мета-анализ 57 РКИ, 3656 чел. (Sarah Barkowski et al. 2020)

Пограничное расстройство личности

Психотерапия эффективнее “лечения как обычно” (фармакотерапии) и показывает “значительные улучшения” тяжести ПРЛ по сравнению с отсутствием лечения. Системный обзор и мета-анализ базы Cochrane  75 РКИ, 4507 чел. (Ole Jakob Storebø et al. 2020)

Посттравматическое стрессовое расстройство

Психотерапия эффективна показывает “большее снижение симптомов ПТСР” в сравнении с фармакотерапией. Мета-анализ 94 РКИ, 6158 чел. (Peter A Coventry et al. 2020)

Хроническая боль

Психотерапия эффективна при лечении хронической боли (Laura S Hughes et al. 2017, Cameron Alldredge et al. 2023)

Также есть данные об эффективности психотерапии при лечении зависимомого и избегающего расстройств личности (Roel Verheul et al.2007)

4. Какие виды психологического вмешательства могут считаться “эффективной психотерапией”?

Внимательный читатель заметил, что в большинстве исследований, на которые я ссылаюсь в этой статье касаются эффектов различных вариантов когнитивно-поведенческой терапии. Из этого, иногда, делаются далеко идущие выводы о том, что КПТ, если не единственный доказательный метод, то, как минимум, превосходящий по эффективности другие виды психотерапии.

За последние 30 лет в базе данных PubMed опубликовано более 3500 исследований (РКИ, мета-анализов и систематических обзоров) об эффективности когнитивно-поведенческих методов психотерапии, а исследований психодинамического направления (второго по количеству работ) - менее 500 (Тукаев Р.Д. 2022). Исследований касающихся других видов психотерапии (включая гуманистические) еще меньше.

Такой дисбаланс, по мнению некоторых исследователей, связан с особенностями страховой медицины в западных странах, где и проводятся эти исследования. "В Северной Америке и Европе экономическое давление на службы психического здоровья и тенденции к стандартизации лечения привели к разработке руководств, призывающих официально признать определенные виды психологического лечения как эффективные, возмещаемые страховкой и активно пропагандируемые на учебных курсах в ущерб другим методам лечения. Почти полное отсутствие гуманистических видов психотерапии в клинических руководствах укрепляет предубеждения о предполагаемой неэффективности этих подходов" (Elliott, R., Watson, J., Timulak, L., & Sharbanee, J. 2021).

Несмотря на это, исследований эффективности других видов психотерапии довольно много.

• В 2002 году был проведен метаанализ 86 исследований эффективности гуманистической терапии, который показал, что пациенты проходившие этот вид терапии показывают больший “объем изменений” в сравнении с отсутствием терапии и “эквивалентный” - в сравнении с КПТ (Elliott, Robert 2002). Но формулировка “объем изменений” не дает нам достаточно информации о том в лечении каких расстройств эффективен этот вид терапии.

• Один из последних систематических обзоров, включает мета-анализ, как минимум, 17 проведенных РКИ, которые исследовали эффективность гуманистически-эмпирических видов психотерапии (HEP), включающих в себя клиент-центрированную (роджерианскую), экзистенциальную, гештальт-терапию, эмоционально-фокусированную и другие гумманистически ориентированные подходы. Исследование показало эффективность HEP в лечении депрессии и сопоставимость его результатов с другими видами терапии (Kate E M Duffy et al. 2023).

• Выводы систематического обзора эмпирических данных (11 РКИ) 2019 года показали, что гештальт-терапия является эффективной не только при решении социальных проблем, но и при клинических расстройствах (Rosalba Raffagnino 2019).

• Есть данные (мета-анализ 24 РКИ) об эффективности экзистенциальной психотерапии (Natalie Bauereiß et al. 2018). Активно развиваются исследования Эмоционально-фокусированной психотерапии, в основе которой лежит теория привязанности и методики гештальт-терапии (Maren Rathgeber et al. 2019).

Сравнительные исследования

Я уже писал, что в 2000-х годах, с подачи знаменитого ученого-психолога Ганса Айзенка разгорелись нешуточные споры по поводу статуса психотерапии. Вызваны они были, в том числе, сравнительными исследованиями, которые не выявили существенной разницы в эффективности между разными ее видами (Luborsky et al. 1975, Smith et al. 1977). Айзенк считал единственной научно-обоснованной и действенной терапией поведенческую, а терапевтический эффект других видов психотерапии и “плацебо-практик” относил за счет наличия в них элементов поведенческой терапии.

В 2010 году независимое исследовательское сообщество Cochrane выпустило систематический обзор на основе 25 РКИ с 955 испытуемыми, в котором сравнило поведенческие виды психотерапии с одним или несколькими другими, включая КПТ третьей волны, психодинамические, гуманистические и интегративные. Значительной разницы в эффективности выявлено не было (Cochrane 2010).

В 2020 году был проведен мета-анализ 76 РКИ (более 11 тыс. чел.), который сравнивал эффективность разных “психотерапий основанных на доказательствах” (evidence-based psychotherapies) при лечении генерализованного тревожного расстройства. Показана сопоставимая эффективность широкого спектра психотерапевтических методик (Emily Carl et al. 2020).

Сопоставление существующих сравнительных исследований эффективности различных видов психотерапии (20 мета-анализов и систематических обзоров) показала, что в 14 из них эффективность методов сопоставима, в 3-х выявлено превосходство КПТ и еще в 3-х превосходство другого метода над КПТ (Тукаев Р.Д. 2022).

Проблема искажения результатов исследований (publication bias)

В некоторых обзорах говориться о выявленном "публикационном смещении" (publication bias). Это значит, что часть исследований небыли опубликованы и, соответственно, их результаты не учтены в общей статистике. Такая выборочная публикация может быть связана, в числе прочего, с тем, что результаты этих исследований не соответствовали заранее ожидаемым. Это может снижать уровень надежности полученных данных.

Эта проблема касается не только исследований психотерапии. Например, было выявлено, что почти половина исследований эффективности антидепрессантов, финансируемых фармкомпаниями не были опубликованы (Hans Melander et al. 2003). Для того, чтобы устранить искажения, вызываемые "публикационным смещением" сейчас вводятся процедуры предварительной регистрации исследований. Мета-анализы, в которых данная проблема была выявлена требуют дополнительной, более строгой проверки.

Выводы

Учитывая сведения, которыми мы располагаем на сегодняшний день, на наш четвертый вопрос “какие виды психотерапии могут считаться доказательными и эффективными”, можно ответить так:

Все развитые виды психотерапии, применяемые в современной клинической практике, имеющие исследования соответствующего качества с воспроизводимыми результатами, показывающими их эффективность могут называться доказательными и эффективными.

Теперь, когда мы формально обосновали эффективность психотерапии в рамках доказательной практики мы можем перейти к самому интересному, на мой взгляд, вопросу: как (за счет чего?) психотерапия работает.

Продолжение следует…

Начало Начало начал. Антидепрессанты Мой ТГ-канал