Медицина + Саркома

В наше отделение поступил 32-летний белый мужчина с покраснением левого глаза в течение 1 месяца. Он уже наблюдался у врача общей практики, который посоветовал пациенту обратиться за консультацией к офтальмологу, если повреждение не рассосется в течение 3 недель. При первом офтальмологическом обследовании у пациента были обнаружены 2 очага поражения. Лучше всего они были видны при биомикроскопии. На правом верхнем веке было обнаружено увеличенное образование фиолетового цвета, которое развивалось в течение 1 недели фото 1. Также было обнаружено подвижное бульбарное поражение конъюнктивы ярко-красного цвета, размером примерно 5 × 5 мм, в верхнем височном квадранте левого глаза фото 1 и 2. Пациент не упоминал о каких-либо болевых ощущениях или изменениях зрения. Повреждения выглядели как халязион и субконъюнктивальное кровоизлияние соответственно фото 1. Наилучшая скорректированная острота зрения составила 20/20 на обоих глазах (таблица Снеллена) и последующее фундоскопическое исследование показало, что зрение было нормальным. Пациент отрицал наличие в анамнезе травм или злоупотребление наркотиками. Другие системные признаки включали себорейный дерматит лица фото 1, характерный для ВИЧ-СПИДа. История болезни в прошлом была ничем не примечательной, серологическое обследование на ВИЧ не проводилось. Основным дифференциальным диагнозом на момент обращения была дискразия крови, обусловленная множественностью поражений. Количество клеток крови и дифференциальный анализ были в норме, а нарушения свертываемости были исключены. Однако тест на ВИЧ-1 был признан положительным и был установлен предполагаемый диагноз окулярной саркомы капоши (СК). Пациент решил провести эксцизионную биопсию конъюнктивы и инцизионную биопсию правого верхнего века. Кроме того, была проведена диагностика на ВИЧ-СПИД. Количество CD4-клеток составило 23/мм3, а содержание вирусной РНК - 427 000/мл. Патологоанатомическое исследование подтвердило диагноз СК при обоих поражениях. Послеоперационное обследование прошло без осложнений и в течение 6 месяцев не было замечено никаких признаков рецидива. Дальнейшие многочисленные обследования выявили диффузную СК с поражением кожи и надгортанника. Пациенту было предложено лечение как от СПИДа, так и от диффузной СК. Для достижения контроля над заболеванием пациенту была назначена системная антиретровирусная терапия (ВААРТ) и системная химиотерапия под наблюдением врача, что привело к регрессу опухоли.

Обсуждение и выводы

Саркома Капоши является наиболее распространенным новообразованием у больных СПИДом. Однако поражение глаз, приводящее к диагностике ВИЧ-инфекции, является исключительно нетипичным явлением. Насколько нам известно, зарегистрировано всего 3 случая глазной саркомы Капоши как начального проявления ВИЧ-инфекции. Во всех этих отчетах опухоль локализовалась на конъюнктиве. Тем не менее, есть также 4 случая ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых СК глаза была определяющим заболеванием, связанным со СПИДом.

К счастью, после введения ВААРТ в 1997 году пациенты с ВИЧ-СПИДом с СК стали встречаться в западных странах не так часто. Эта уникальная опухоль может быть похожа на субконъюнктивальное кровоизлияние. Таким образом, врачи должны быть осведомлены о глазных проявлениях СПИДа, чтобы не допустить ошибочного диагноза СК.

Этот отчет о случае показывает важность точного определения поражения глаз при СПИДе. Знания о поражениях глаз при СПИДе привели к правильному диагнозу СК и последующему выявлению скрытой ВИЧ-инфекции. Хотя глазная СК как первый клинический признак ВИЧ-СПИДа встречается крайне редко, своевременная диагностика может привести к жизненно важному вмешательству в состояние здоровья пациента и его исключительной социальной значимости.

Переведено и опубликовано: Кожный

На Р-грамме левого локтевого сустава-в области бугристости локтевой кости определяется участок остеосклероза(1), деструкция кортикальной пластины-козырек Кодмана(2), слабо отграниченное “пушистое”,  “облаковидное” затенение(3), округлой формы, с не ровным, не четким контуром, размером 3х1.5 см.

Заключение: Р-признаки остеосаркомы левой локтевой кости.

Для подтверждения диагноза потребуется выполнить биопсию, гистологическое исследование.

Статья 8: Злокачественные новообразования (кроме злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей): а) при невозможности радикального удаления и (или) наличии отдаленных метастазов-Д не годен к военной службе.

https://t.me/MME_SurgeryRadiolodgy

https://vk.com/club223629464

https://boosty.to/mme_surgery_radiology

(аутоиммунных, метаболических и др.).

Наконец, мы дошли до истинной ревматологии, тех заболеваний, подозревая которые другие специалисты дают однозначный совет: “Вам к ревматологу!”.

Рассмотрим их в контексте поражения плечевых суставов.

Уже обсудили:

Вступление. Артроз (остеоартрит) плечевого сустава.

Гнойное поражение плеча.

Адгезивный капсулит (“замороженное” плечо).

“Плече-лопаточный периартрит” - когда что-то болит в плече.

Ревматоидный артрит.

хроническое аутоиммунное и аутовоспалительное заболевание суставов и внутренних органов.

Проявляется: симметричное поражение (не всегда), боль, ограничение движений.

Классические проявления: симметричное воспаление суставов мелких кистей, стоп, коленных.

Лабораторно: повышение СОЭ, СРБ, ревматоидного фактора (опционально), АЦЦП, АМЦВ.

Инструментально: на рентгенограмме - сужение щели, эрозии, кисты, околосуставной остеопороз, подвывихи (при тяжелом течении).

на УЗИ - синовит, неровный кортикальный слой.

на МРТ- все вышеперечисленное в красивых картинках.

Группировка “Серонегативные спондилоартропатии” (анкилозирующий спондилит, псориатический спондилоартрит, реактивные артропатии).

Системные заболевания с поражением позвоночника, суставов, энтезисов, глаз.

Проявляется: ассиметричное поражение, боль, ограничение движений, боль в спине.

Классические проявления: боли в спине воспалительного характера (нарастают в покое, уменьшаются при физической активности), асимметричные боли в суставах, воспаление мест прикрепления сухожилий к костям.

Лабораторно: повышение СОЭ, СРБ (не всегда), РФ отрицательно.

Инструментально: на рентгенограмме - энтезофиты (воспаления мест прикрепления связок к костям), суставная щель может быть не сужена.

на УЗИ: синовит, выпот, энтезиты.

Системная красная волчанка.

аутоиммунное заболевание с многообразными вариантами поражения внутренних органов и суставов.

СКВ больше интересна с точки зрения высокой вероятности развития асептического некроза (из-за самого заболевания и лечение гормональными препаратами).

Асептический некроз головки плечевой кости занимает второе место по частоте встречаемости после тазобедренного.

Факторы риска - прием глюкокортикостероидов, системные заболевания соединительной ткани, алкоголь, травмы, тромбозы.

Проявляется: интенсивная острая боль, ограничение движений в суставе.

Инструментально: на рентгенограмме - деформация головки.

МРТ выявляет на начальных стадиях.

Подагра и другие микрокристаллические артриты.

Хронические заболевания с накоплением кристаллов мочевой кислоты (пирофосфата кальция, гидроксиапатита кальция) в тканях и бурной воспалительной реакцией.

Проявляется: острая боль, припухлость, покраснение, как правило односторонние, относительно быстро проходит после приема НПВП.

Классические проявления: острые боли в первом пальце стопы, с покраснением и припухлостью.

Лабораторно: в момент приступа - повышение СОЭ, СРБ, вне приступа - повышение мочевой кислоты в крови.

Инструментально: изменения на рентгенограмме выявляется в поздних стадиях - внутрикостные тофусы (отложения кристаллов мочевой кислоты в кости).

На УЗИ - “двойной контур” признаки отложения кристаллов, синовит во время приступа - могут обнаружены случайно до развития приступа.

Ревматическая полимиалгия.

Воспалительное заболевание старшей возрастной группы (от 50 лет) с острой боль в плечевом и тазовом поясе.

Проявляется: двусторонняя боль в шее, плечевом/тазовом поясе, скованность, усиливаются при движении.

Лабораторно: СОЭ более 40-50 мм/ч, значительное повышение СРБ.

Инструментально: на рентгенограмме характерных изменений нет.

На УЗИ может быть картина субдельтовидного бурсита, теносиновита длинной головки бицепса.

Фибромиалгия.

заболевание со стойкой невоспалительной скелетно-мышечной болью.

Проявляется: ноющие боли и скованность в плечевых суставах (а чаще во всем теле), усиливаются на стресс, нарушения психо-эмоциональный компонента.

Фибромиалгия является диагнозом исключения, когда мы отвергли другие заболевания.

Характерных лабораторных и инструментальных находок нет.

Что еще может проявляться болью в плече?

Поражение шейного отдела позвоночника. Шейная радикулопатия - боль по боковой поверхности плеча до пальцев (не всегда), боль в области лопатки.

Отраженные боли - в правом плече при патологии печени и желчного пузыря, левом плече при стенокардии и инфаркте миокарда; при патологии верхушки легкого.

Новообразования. Саркома.

Тревожные знаки: лихорадка, потеря веса, припухлость в области сустава, в подмышечной впадине. Диагностика при подозрении - МРТ.

Это завершающий материал по причинам боли в плече, задавайте вопросы, предлагайте идеи, комментируйте.

Другие мои площадки: телеграм, Дзен, ВК.

Для улучшения состояния суставов необходимо подписаться.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Привет.

Утро началось с того,что в ВК увидела пост от имени жены пациента. Девушка просит помощи, так как они из Калининграда приехали в Питер с маленьким ребёнком лечить мужа.

Я работаю в морфологической лаборатории, практически все случаи (тем более очень сложные) попадают на диагностику к нам. Не буду сильно хвалиться, но мы - лучшая лаборатория по региону, стране. Где-то приходится отказывать пациентам в обычном пересмотре потому, что это пустая трата денег. Да, несмотря на высокую стоимость некоторых исследований, мы никогда не берём деньги ради денег. Сначала врач смотрит препараты и говорит, можем мы помочь чем-то или отпустить пациента без оплаты, так как предыдущее заключение верное.

Память у меня хорошая несмотря на огромный ежедневный поток пациентов. Данные показались знакомыми - синовиальная саркома, 26 лет, Старченко Д. Списались с девушкой (женой пациента), предложила работу у нас, чтобы немного наладить процесс поступления финансов (пока решают, так как пациент требует ухода, присмотра, ещё и ребёнок).

Ребятам нужно продержаться полгода - это исследования, подготовка к химии, сам курс. Все документы девушка предоставит сама, я скачала лишь выписку, которая фигурирует в комментах в ВК.

Почему я накатала такой пост? Блин, я очень сентиментальна, несмотря на то, что из моих первых рук люди часто узнают о самом страшном. А тут молодая семья.

Диагностика таких сарком - долгий и трудный процесс. Часто теряется много времени ввиду трудностей диагностики и её этапов.

Так и в этом случае всё начиналось с боли в ноге. Казалось бы, незначительно. Но выявили заболевание уже на поздней стадии. Так, кстати, обычно и бывает. Иногда пациентам никак васкулит подтвердить не могут, а здесь - саркома.

В общем, ребята проходят долгий и трудный путь. Я понимаю и знаю, что таких людей, которым нужна помощь - миллионы. Но здесь тот случай, когда я точно знаю, что это так.

После нашей беседы в ВК мне написали очень приятное :)) именно после таких слов понимаешь, что ты не зря делаешь то, что делаешь!

Скину этот пост супруге Дениса, пусть зарегается, расскажет всю историю сама, отметится в комментариях. Я пыталась убедить Оксану, что на Пикабу куда более отзывчивые люди, чем укурки в ВК, но после литров говна в комментах, ей уже страшно хоть с кем-то делиться и просить о помощи.

Спасибо, что дочитали!

UPD: Саркома !

Пост от супруги пациента, она всё-таки зарегистрировалась!