Врачи + Лечение

Я: К сожалению, прямо сейчас я ничего не могу сказать по прогнозу, так как нужно время на дополнительное обследование, но мы сделаем всё максимально быстро, на сколько это возможно, и дадим ответ.

При осмотре из особенностей:

Ригидность (напряженность) затылочных мышц, положительный симптом Кернига - это признаки Менингита (воспаление мозговых оболочек).

Температура тела 38.2С, пульс и частота дыхания чуть ускорены.

На следующий день состояние ухудшилось: усилилась головная боль, повышение Т тела до 40С, нарушение сознания (бессвязная замедленная речь). Подростка перевели в реанимацию.

Спустя еще несколько часов начались генерализованные (по всему телу) судороги, которые повторились несколько раз, также была потеря сознания. Пришлось перевести на ИВЛ (искусственная вентиляция легких). Ввели зонд для питания.

Угнетение сознания стало сильнее. Парень не мог шевелить руками самостоятельно, но отдергивал их при болевой стимуляции. Веки опущены. Глаза "плавают". Тонус мышц слабый. На голос не реагирует.

Диагноз: клещевой вирусный энцефалит, менингоэнцефалитическая форма (воспалены мозговые оболочки + сам головной мозг) тяжелой степени тяжести.

В течение 2 недель ребенка стабилизировали, судорог уже не было, дышит самостоятельно, но угнетение сознания всё еще остается сильным, тонус мышц слабый.

Ребенка перевели к неврологам на лечение и реабилитацию. О дальнейшей судьбе не знаю, но в прогнозе качество жизни будет значительно снижено, ребенок стал инвалидом.

Таких случаев в практике, слава богу, у меня было очень мало, но все они запоминаются навсегда.

Заключение:

- Клещевой энцефалит - это вирус, против которого нет толкового лечения, поэтому мы можем только надеяться на легкое течение.

- Вакцинация от клещевого энцефалита защищает от подобных ситуаций, как я описал в посте. Поэтому настоятельно рекомендую сделать прививку, даже если проживаете не в эндемичном районе (где мало клещей).

- Помимо вируса клещевого энцефалита в клещах могут быть борреллии и эрлихии, но от них хотя бы есть антибиотик. И укус клеща - один из редчайших случаев, когда мы принимаем антибиотик для профилактики.

Я веду блог о здоровье детей:
ТГ-канал
Группа ВК

• Неврологические и психиатрические проявления: Подавленное состояние, апатия ("лениться", "лишь бы лежать"), когнитивная дисфункция ("плохо учиться", "скатилась на тройки"), эмоциональная лабильность ("психует") – все это входит в спектр так называемой "глютеновой энцефалопатии" и "глютеновой атаксии". Эти симптомы часто ошибочно принимают за депрессию, синдром хронической усталости или просто "трудный возраст". Механизм их развития сложен и включает как прямое нейротоксическое действие пептидов глютена и антител, так и опосредованное влияние через дефицит нутриентов (витаминов группы B, железа, фолатов).

• Соматические проявления: Потеря массы тела (3 кг за несколько месяцев) на фоне сниженного аппетита – кардинальный признак мальабсорбции. Усталость и астенический синдром напрямую связаны как с мальабсорбцией, так и с системным воспалительным процессом.

• Отсутствие классических гастроинтестинальных симптомов: Важно отметить, что у подростков и взрослых целиакия может протекать без выраженной диареи, метеоризма или болей в животе. Преобладание внекишечных проявлений – это скорее правило, чем исключение для этой возрастной группы.

Вывод: Описание пациентки идеально укладывается в клинический портрет больного с недиагностированной целиакией.

II. Диагностический поиск и лабораторные данные (Credibility: 8/10)

Действия терапевта логичны и заслуживают похвалы. Однако здесь есть важные нюансы.

• Оценка анализов: Фраза матери "анализы хорошие. Гемоглобин и ферритин... по нижней границе нормы" – это ключевой момент, который грамотный врач не должен трактовать как "норму". Ферритин на нижней границе нормы у подростка с астенией и потерей веса – это не норма, а признак латентного железодефицита. Это мощнейший "красный флаг", указывающий на возможное нарушение всасывания в тонком кишечнике. Именно необъяснимый железодефицит (в том числе латентный) является одним из абсолютных показаний к скринингу на целиакию. Терапевт в рассказе поступил правильно, но для полноты картины стоило бы подчеркнуть, что именно этот "пограничный" результат и был главным указанием на органическую патологию.

• Дифференциальная диагностика: Мысль о целиакии после исключения гипотиреоза и анемии (хотя железодефицит уже был) – это пример грамотного клинического мышления. Список дифференциальной диагностики при таких симптомах широк (воспалительные заболевания кишечника, онкология, хронические инфекции), но целиакия стоит на одном из первых мест по распространенности.

• Серологическая диагностика:

  • Выбор теста: Анализ на "антитела к тканевой трансглутаминазе" (anti-tTG, АТ к тТГ) – это абсолютно верный первый шаг. Это наиболее чувствительный и специфичный скрининговый тест. Для максимальной точности обычно используется определение антител класса IgA к тканевой трансглутаминазе 2-го типа (anti-tTG2 IgA).

  • Уровень антител: Результат "больше 200" (при норме до 7-10 Ед/мл в зависимости от лаборатории) является высоко позитивным. Согласно последним рекомендациям ESPGHAN (Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов), у детей и подростков при уровне anti-tTG IgA, превышающем верхнюю границу нормы в 10 и более раз, возможно установление диагноза без проведения биопсии, при условии подтверждения положительного результата вторым тестом – на антитела к эндомизию (EMA IgA) из другого образца крови. Таким образом, фраза "с такими цифрами диагноз не вызывает сомнений" отражает современную клиническую практику.

  • Что упущено: Критически важный шаг, который здесь опущен, – это определение общего сывороточного IgA. Примерно у 2-3% пациентов с целиакией наблюдается селективный дефицит IgA. У таких пациентов тест на anti-tTG IgA будет ложноотрицательным. В этом случае необходимо проводить тестирование на антитела класса IgG (например, anti-DGP IgG или anti-tTG IgG).

III. Диагноз и лечение (Credibility: 7/10)

• Верификация диагноза: Автор истории пропустил упоминание "золотого стандарта" диагностики целиакии – эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с множественной биопсией из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки. Гистологическое исследование биоптатов выявляет характерные изменения: атрофию ворсин, гиперплазию крипт и лимфоцитарную инфильтрацию эпителия (оценивается по классификации Marsh-Oberhuber). Даже при наличии "небиопсийного" протокола, биопсия остается краеугольным камнем диагностики во многих клинических ситуациях и обязательна у взрослых. Упрощение этого момента – главный медицинский недостаток рассказа.

• Лечение и результат: Назначение строгой пожизненной безглютеновой диеты (БГД) – единственно верная тактика. Феноменально быстрый и выраженный ответ на диету ("словно ожила") – очень характерен для целиакии. Улучшение самочувствия, нормализация когнитивных функций и эмоционального фона часто наступают в первые же недели/месяцы диеты, даже раньше, чем полное восстановление слизистой оболочки кишечника.

IV. Упрощения в заключительной части (Credibility: 6/10)

Здесь содержатся наиболее распространенные неточности для популярного изложения.

• "Пшеница, рожь, ячмень, овес...": Включение овса в этот список – это классическая ошибка. Овес сам по себе не содержит глютен. Проблема овса – в его высочайшем риске контаминации (загрязнения) глютеном на всех этапах: от выращивания на соседних полях до переработки на тех же производственных линиях, что и пшеница. Поэтому пациентам с целиакией разрешен только сертифицированный безглютеновый овес с пометкой "gluten-free".

• "Причина заболевания не известна": Это серьезное упрощение. Причина хорошо известна: это аутоиммунное заболевание, которое развивается у генетически предрасположенных лиц (носителей гаплотипов HLA-DQ2 и/или HLA-DQ8) в ответ на употребление глютена. Что именно является триггером, запускающим заболевание в конкретный момент времени (вирусная инфекция, стресс, гормональная перестройка), – вот это предмет активного изучения. Но основная этиопатогенетическая цепь "генетика + триггер + глютен" не является секретом.

• "Лечение - соблюдение диеты": Верно, но неполно. Комплексное ведение пациента с целиакией включает:

  • Консультацию диетолога для обучения деталям БГД.

  • Мониторинг нутритивного статуса и коррекцию дефицитов (железо, кальций, витамин D, B12, фолиевая кислота).

  • Регулярный контроль серологических маркеров для оценки приверженности диете.

  • Скрининг на ассоциированные аутоиммунные заболевания (сахарный диабет 1 типа, аутоиммунный тиреоидит).

  • У взрослых – денситометрию для оценки риска остеопороза.

Итоговая оценка: 8/10

Сильные стороны:

• Чрезвычайно реалистичное описание атипичной клинической картины у подростка.

• Верный вектор диагностического поиска.

• Правильно выбранный скрининговый тест и адекватная интерпретация его высокого результата.

• Демонстрация быстрого и яркого эффекта от безглютеновой диеты.

Слабые стороны (упрощения для популярного формата):

• Недооценка значимости "пограничного" ферритина как диагностической зацепки.

• Полное отсутствие упоминания об общем IgA и "золотом стандарте" – биопсии ДПК.

• Неточность в отношении овса.

• Чрезмерное упрощение этиологии заболевания.

Заключение: История, описанная терапевтом, высокоправдоподобна и отражает реальную клиническую ситуацию. Она прекрасно выполняет свою главную задачу – повысить настороженность в отношении целиакии у пациентов с неспецифическими жалобами. С точки зрения профессионального медицинского разбора, в ней опущены важные диагностические и терминологические нюансы, однако для целевой аудитории блога (пациенты и неспециалисты) она изложена грамотно и убедительно.