Доказательная медицина + Неврология

Привет всем!
Сегодня речь пойдёт ещё об одном виде головокружения. И если Вы испытали нечто подобное, дисциплинированно дошли к специалисту-неврологу, либо пролежали в больнице и вам был выставлен " Синдром позвоночниой артерии " или даже " Ишемический инсульт в ВББ", то очень возможно, что пережили Вы именно его - ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ НЕЙРОНИТ (ВН).
⠀
Почему про него принципиально важно знать? А вот как раз для того, чтобы не путать с нарушением мозгового кровообращения (с инсультом), доводя пациентов до панической атаки и вызова священника.

• ВН —это заболевание черепного нерва, который отвечает за слух и выполняет вестибулярную функцию( 8 пара). Но слуховая часть нерва при этом не страдает! Иногда связан с вирусной инфекцией.
⠀
• Обычно ВН проявлется остро, внезапно. Характерны тошнота, рвота, головокружение и нарушение походки.
❗️Нарушения слуха не характерны
⠀
• Для того, чтобы поставить данный диагноз, врачу нужно повертеть вашей головой и внимательно изучить движения глаз, провести пробы на координацию и произвести тщательный неврологический осмотр, чтобы не пропустить чего посеръёзнее. В спорных случаях налить воды в наружный слуховой проход или направить туда воздух, при любых сомнениях в диагнозе направить на МРТ головы.
⠀
❗️В типичных случаях не нужно вообще никаких специальных исследований, только тщательной осмотр.
⠀
• Обычно выраженное головокружение с тошнотой сохраняется 1-2 дня, но остаточное головокружение может сохраняться до нескольких месяцев.
⠀
• Может осложняться ДППГ, тревожным расстройством, паническими атаками.
⠀
• Обычно бывает один раз в жизни и, если приступы головокружения повторяются, то это повод поискать что-то другое.
⠀
• Лечится данное состояния кортикостероидными гормонами, гистамино- и холиноблокаторами. С последними нужно соблюдать осторожность, так как препараты могут замедлить восстановление вестибулярной системы. Обязательно подключаем вестибулярную гимнастику как можно скорее.
⠀
А у Вас бывало длительное головокружение? Обращались к неврологу? Сказали Вам, что сосуды виноваты?

Друзья сегодняшний пост навеян очередным случаем с приема. Меня утомляет говорить всем пациентам о том, что на самом деле голова от давления НЕ болит, и это не взаимосвязанные вещи.

Давайте разберемся почему это в реальности так.
Есть ряд исследований, что у людей с разным уровнем артериального давления голова на самом деле болит с одинаковой частотой. Но если человек узнает, что у него повышенное давление, то голова у него будет болеть с большей вероятностью, т.к. появляются стресс и тревога, которые являются мощными триггерами головной боли.

Почему вообще сложилось такое мнение, что голова может болеть из-за давления?

На самом деле причинно-следственная связь обратная.
У человека с ГБ начинает повышаться давление, как реакция на боль в целом. Он измеряет давление и делает вывод, что голова болит от этого.

Головная боль и гипертоническая болезнь очень распространенные проблемы. Поэтому людей, у которых есть и первое и второе будет много, отсюда и заблуждение, что эти заболевания взаимосвязаны.

Есть препараты для лечения артериальной гипертензии, которые имеют противомигренозный эффект. Поэтому зачастую пациенты, которые их принимают, отмечают помимо нормальзации давления еще и снижение головных болей. Только головные боли в таком случае снижаются также от препаратов, а не давления.

Давайте посмотрим, что говорят исследования на эту тему:

🔎150 пациентам измеряли артериальное давление (АД) в течение определенного периода времени.
Пациенты вели дневник своего самочувствия, в том числе отмечали головные боли.
✅В результате исследования не было выявлено никакой связи между возникновение ГБ и уровнем АД.
У большинства людей ГБ возникала, когда АД было в норме. У большинства людей с высоким АД ГБ не было.

🔎Был проведен опрос 200 пациентов с давлением более 120 мм.рт.ст (т.е в гиперкриз) и жалобами на ГБ.
104 пациента не знали о показателях своего давления, 96 знали.
✅В группе тех, кто НЕ знал о высоком давлении всего 16% жаловались на ГБ.
В группе тех, кто осведомлен о своем давлении 74% имели ГБ.
Это подтверждает то, о чем я писал выше про стресс и тревогу.

Что можно сказать о взаимосвязи ГБ и давления? Они практически никак не связаны.
Но есть исключение:
Когда происходит быстрый подъем до уровня не менее 180/120 мм.рт.ст . То есть ГБ может быть связана с давлением только при наличии гипертонического КРИЗА, что встречается довольно редко.

Мой неврологический Инстаграм тут https://instagram.com/nevrolog_kovzelev_spb

Ко мне с Пикабу обратилась пациентка 60+- лет с жалобами на практически ежедневные головные боли (25-28 раз в месяц). Решил тут же и поделиться её историей. Головные боли носили характер "головной боли напряжения".
Помимо головной боли беспокоят:
- нарушение сна, бессонница.
- при активном расспросе выясняться, что есть тревожно-депрессивное расстройство (страхи, переживания, снижение настроения).
- скованность и ограничение подвижности в шее.

Вот так выглядит дневник на начало лечения. Данные пациентки я закрасил.

Начали лечение.
Пациентке подобрали антидепрессант.
Отправил её заниматься с нашим психотерапевтом.
Помимо этого дал упражнения на шею и начали делать ударно-волновую терапию на болезненные подзатылочные мышцы. Вот они.

Пациентка супер ответственная. Регулярно занималась в психотерапевтом и чуть менее регулярно физкультурой. Смотрим через 3 месяца её дневник.

Головная боль дошла до 6 раз в месяц.
В целом - отличный результат, пациентка даже решила вернуться на работу , на 0.5 ставки.

Мы (это общепризнанная цель) ставим целью уменьшить количество дней с головной болью на 50% за 3 месяца. За счёт комплексного подхода, вовлечению пациентка в процесс лечения и адекватного учёта боли можно иногда очень значимо улучшить результат.

Обратил внимание, что за последние несколько лет участились нападки на любые альтернативные взгляды на что угодно. Школоту загоняют в стойло догмы, чтобы было проще управлять, красиво это называя это "научным подходом", как будто, наука дошла уже досвоих пределов и объяснила все-все-все.

Коснулось это и альтернативных методов лечения, которые уже не один раз за этот год, в основном силами молодых инквизиторов от науки (они еще гордятся таким названием!) называли иглорефлексотерапию (далее ИРТ) лженаукой.

Как и любой метод лечения, ИРТ имеет много нюансов, и помогает не всем и не 100 процентно -- как и любой самый научный метод.

При этом все действие ИРТ приписывают эффекту плацебо -- это такое хитро-манипулятивное объяснение, когда ты не понимаешь, как это работает, но тебе надо доказать что это не работает.

По эффекту плацебо можно посмотреть здесь Гипноз, манипуляция и волшебство (5)

Научитесь воспроизводить это эффект произвольно и по своему желанию - Вам памятник при жизни поставят.

Теперь пройдемся собственно по посту, на который ответ.

Во-первых, раз мы о доказательной медицине, то ссылки на эти ваши"крупные исследования". Без ссылок - чистой воды манипуляция от некомпетентного человека с догмами, которые он не способен даже критически воспринять.

Во-вторых, если ставить иглу в точку (правильней "пункт", но в западной традиции укрепился термин "точка"), то вы получите так называемые предусмотренные ощущения (они в разные в различных точках, но всегда интенсивные), которые ни с чем другим не перепутаете и уж точно запомните. Если нет этих ощущений, то либо мимо, либо не туда. Поэтому само описание "исследования", когда (если он был) втыкали иголки, а на самом деле не втыкали, а пациенты этого не заметили! -- больше похоже на шарлатанство.

В-третьих, сколько лет вашей хваленой науке, а тем более "доказательной медицине", за которой неизменно стоит бигфарма, а вот первые упоминания чжень-цзю терапии (в западной терминологии "иглоукалывание" или "рефлексотерапия") в книге «Цзо чжуань» (Комментарии Цзо [к летописи «Вёсны и осени»]), посвященной истории китайских царств в эпоху Чуньцю (770—476 гг. до н. э.). И пользовались ею китайцы, вьетнамцы и корейцы долго, широко и успешно, потому у них она называется традиционной медициной, а у нас "нетрадиционной".

В-четвертых, все ваши хваленые научные методы возникли не на пустом месте, а имели исторических предшественников, и научная медицина произошла из народной, как и современная фармакология из лечебных снадобий, которыми пользовались знахари. И до сих пор основой большинства волшебных научных таблеток служит природное сырье, а не какие-то изолированные от мира волшебно-научные химические реакции.

В-пятых, мы живем в эпоху манипулятивного псевдо-капитализма, только деньги, ничего личного, потому все, что лишает капитал прибыли - все уничтожается на корню, дискредитируется, шельмуется, объявляется неправильным и запретным (неважно, как вы будете это называть - лженаукой или иезуитски альтернативной медициной), ведь важно отпугнуть обывателя и заполучить в свои лапки, а то не дай бог, будут вести здоровый образ жизни, самостоятельно лечиться и меньше -- меньше! - ходить по врачам и меньше покупать волшебные научные таблетки.

В-шестых, о ваших волшебных научных таблетках. По всей видимости, по фармакологии у вас знания слабые, но может просто справочник открыть или даже аннотацию к любому лекарству. И, если внимательно прочитать, то в описании действия большинства лекарств можно обнаружить удивительные фразы типа "точный механизм действия полностью не выяснен". То есть, "действует, но непонятно, как, предположительно вот так, как мы предполагаем". Что-то как-то ненаучно, не находите?

В шестых, среди рефлексотерапевтов много идиотов, которые не понимают, что делают, и ставят иглы, например так, как на рисунке - "по рецептам" или "по показаниям". Но таких же идиотов (людей с ограниченным догматическим мышлением) много и среди врачей. И те и и другие (идиоты-врачи и идиоты-рефлексотерапевты) дискредитирует свою профессию, потому нет гарантии, что вас будет правильно и научно лечить врач или "ненаучно" рефлексотерапевт, который, кстати, также должен иметь диплом врача.

Диплом врача не гарантирует компетентности (для тех, кто про это не знает). Откуда они берутся? Ну а сколько студентов-медиков прилежно учатся? И это, не смотря на то, что система обучения в медвузах очень жесткая. По моему опыту - в нашей группе усердно училось 4-5 человек (то есть 25 процентов). И это - в одном из лучших вузов страны. И 30 лет назад.

И последнее.

Если Вы врач. Нет не так, если вы ВРАЧ, то вы возвращаете людям утраченное здоровье. Возвращаете им полноту жизни и деяний. И этому помогает ваше системное и глубокое знание природы человека. Если оно, это знание есть.

А не догмы из учебников, свое узкое видение (уж очень характерно для невропатологов).

По вашим постам я же вижу только стремление к хайпу. Много отрицаний и критики (фуломицинов, фуфлометдов и др. фуфла), но нет ни одной дельной рекомендации, что же делать.

"Меня на иголочки вот врач послал! Идти или нет? слышал, что так можно курить бросить, а подруга вообще похудела на 8 кг".
Игорь, 37 лет
⠀
Давайте вместе решим, отправлять ли Игоря с болью в спине на данную процедуру!
⠀
Иглорефлексотерапия или акупунктура — это разновидность альтернативной❗ медицины, основанной на введении тонких игл в бренное человеческое тело (ну мало ли, кто - то не знаком).
⠀
В основе методики лежат не глубинные знания физиологии и анатомии, как это должно быть в медицине, а псведонаучная теория, согласно которой все живое переполнено энергией "ци", циркулирующей по меридианам тела. Все болезни от энуреза до волчанки связанны как раз с нарушением движения энергии "ци". Именно на этих меридианах и находятся точки введения игл, благодаря которым энергия восстанавливает движения и происходит исцеление 🤯.
⠀
"Ну ладно", — скажет Игорь. "Подумаешь, механизм не изучен, такое бывает в медицине. Главное же, чтобы помогало! А кстати, есть ли толк?" — спросит наш пациент. И дабы быть абсолютно честными с ним и с Вами, будем вынуждены признать, что толк есть.

Дело в том, что акупунктура обладает мощнейшим плацебо - эффектом. А если процедуру выполняет врач монголоидной наружности, то можно смело умножать его на два.
⠀
Так уж принято в доказательной медицине и клинических исследованиях сравнивать все с плацебо (пустышкой). Было проведено крупное исследование, где вместо настоящей акупунктуры использовалась фальшивая ( уколы делались в произвольных точках "от балды" и с иглами, не проникающими под кожу), результаты показали, что глубина проникновения игл и точки не имеют вообще никакого значения, т.е. фальшивый метод, проводимых врачом без специальной подготовки не менее эффективен и толк от процедуры (если сравнивать с пациентами без подобных воздействий) действительно есть.
Получается, что эффективность акупунктуры =эффективности плацебо.
⠀
Таким образом, акупунктура является безопасным и работающим методом для психологически внушаемых лиц, верующих в волшебство энергии "ци", а боль от процедуры навевает мысль об исцелении через страдание.
⠀
Что будет делать с Игорем, Ваши предложения?
⠀
Ходили ли сами?

Моноклональные антитела к CGRP пришли в Российскую Федерацию.
Про них говорили давно, последние годы, когда я посещал конференции в России я каждый раз слышал, что «скоро, уже почти, еще чуть-чуть» и они появятся в нашей стране. На зарубежных конгрессах их обсуждали еще более активно и накопили опыт применения в течение нескольких лет.

Обсудим их в НейроМемоБлоге (нас кстати уже больше 3500 тысяч) и попробуем понять  реально ли это революция.

Про мигрень.
Мигрень – это повторяющиеся головные боли, обычно поражающие одну половину головы, характеризующиеся пульсацией и продолжающиеся от 4 до 72 часов. Мигрени часто сопутствуют тошнота, рвота, повышенная чувствительность к свету, звукам, иногда запахам.

По данным ВОЗ каждый 10 житель Земли сталкивается с мигренью, я, собственно, попал в эту десятку и сам. Про свою и вашу мигрень у меня есть отдельный пост на Пикабу.

Поговорим про патогенез.
CGRP (кальцитонин-ген связанный пептид) это нейропептид, уровень которого во время приступа мигрени в организме очень повышается.
⠀
Предполагают, что именно концентрация этого нейропептида в организме играет ключевую роль в формировании приступа мигрени. Препараты просто блокируют соединение самого CGRP и его рецептора, тем самым предотвращая приступ мигрени.

Вообще их в мире 4 штуки. В РФ представлен Эренумаб, но конкретно сейчас я хочу поговорить про препарат Фреманезумаб.

Безопасность.
Препарат имеет максимальный профиль безопасности, как милый песик или котенок. Не было зарегистрировано каких-либо побочных эффектов.

Лишь иногда бывает местная реакция в месте введения. Но это терпимо.

Каков же эффект?
По данным исследования HALO, на фоне приема фреманезумаба 68% пациентов с эпизодической мигренью добились снижения количества приступов на 50% в месяц. Каждый пятый пациент полностью избавился от мигрени. Соответственно больше светлых дней для личных планов, общения с семьей и работы.

Результаты многообещающие , как минимум.
Вставлю скрины из нескольких работ. Слева на графике количество дней с головной болью, снизу недели.

Ссылочки на работы для ЛЛ
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/26811...
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1709038

Длительность терапии
Как долго нужно использовать препарат? Всю жизнь?
Обычно об эффективности мы судим через 3 или 6 месяцев. Чаще всего после терапии значимо уменьшается количество приступов, либо они могут исчезнуть полностью. На крайний случай - синдрома отмены не наблюдается.

"Если все так хорошо, то где подвох?" Спросит недоверчивый пикабушник.
Все, как и всегда с оказанием платной медицинской помощи, упирается в деньги. Цена за инъекцию на 1 месяц сейчас по СПб стартует от 33 000 рублей. По мне так это сумма доступная не всем пациентам. Наша клиника сейчас ведет переговоры с поставщиками, чтобы сделать цену более доступной, посмотрим, что из это получится. Мне кажется ничего =)

Схема введения.
Препарат вводится в специальные места, подкожно (см. на картинке). Почти все препараты, взаимодействующие с CGRP вводятся таким образом.
Он имеет 1 дозировку для любого пациента — это предварительно заполненный раствором препарата, шприц для инъекций (225мг).

Доступны 2 схемы применения:
1) Каждый месяц, 1 инъекция.
2) Один раз каждые три месяца, но сразу 3 инъекции.

Конечно, применение препарата очень удобно, комфортно для пациента и выигрывает у каждодневного приема таблеток, но больше в случаях тяжелой и\или хронической мигрени.

Тянет ли такое лечение на революцию? Наверное нет. Но прорыв однозначно.

На текущий момент у меня есть 3 пациентки, 2 из них  с тяжелой мигренью, одна с хронической (как вы помните, мигрень чаще бывает у женщин), с которыми мы запланировали первую инъекцию. О результатах отчитаюсь тут, но полагаю все будет более чем хорошо - так как это чистая доказательная медицина (всем хейтерам из предыдущего поста приветик).

Мой блог в интаграм, там есть истории и личные сообщения. Стучитесь.