К моим предыдущим постам в серии получил много комментариев о том, что назначенное при боли в спине лечение не помогает, невролог ничем помочь не смог и просто тянул время и т.д.
В карусели ещё несколько примеров
Я лично на своем опыте очень хорошо знаю насколько это непрятно (очень жестко и при этом без объективных кличиских причин болел в дестве): проблема есть, она так или иначе понижает качество жизни, а решения нет вон как у Тинькова в гифке.
Почему лечение оказывается недостаточным? Причин тут куча: неадекватная загруженность врача бумажной волокитой, жесткий (если не сказать жестокий) дефицит кадров в системе здравоохранения, выгорание по совокупности факторов, костность мышления самого врача - работает по привычным шаблонам , отсутствие нормального постдипломного образования и то, что постдипломное образованиие часто спонсируется фаркомпаниями (значит и продвигать будут при обучении именно эти фарм методы и конкретные препараты), а конференции, симпозиумы и многие школы спонсируются фармкомпаниями почти на 100% (это позволяет им быть бесплатными и вообще существовать, спасибо спонсорам - из первых рук получать многие знания с буквально переднего края науки, это очень и очень ценно, но влияние на то, какое лечение назначают врачи это, безусловно имеет). Ниже прведу в карусели фотографии с двух (шикарных по организациии и подаче образовательных материалов) меропрятий, где к конце каждого доклада обязательно шло освещение како-то средства от спонсоров (средсва хорошие, работающие и нужные, тут все норм). Чтобы не посчитали, что там только про фарму говорили привел еще несколько кадров со общими слайдами докладов.
Здесь примеры того как может выглядеть такое влияние спонсоров мероприятий на нформирование врачей о применении тех или иных препаратов. Это не плохо, подчеркиваю! Но влияние на работу врачей создает. Например, вот Академия боли от фарм.компании VIATRIS
Нелекарственные методы мало изучаются врачами неврологами и мало применяются, хотя они иногда должны стоять во главе угла. Вот конкретная выдержка из актуальных клинических рекомендаций по лечению боли в нижней части спины (БНЧС - самая частая причина обращений к врачу, самая распространенная проблема, связанная с болевыми синдромами, в мире, относится):
3.1.2 Нелекарственное лечение
При острой скелетно-мышечной БНЧС рекомендуется лечебная физкультура при
заболеваниях позвоночника (регулярные физические упражнения, которые проводятся по рекомендации и под контролем специалиста) при условии её хорошей переносимости
пациентом , однако её проведение в период обострения приводит к
незначительному регрессу боли, при этом не следует использовать упражнения
(значительные сгибания, разгибания или вращения туловищем), которые могут
спровоцировать усиление боли.
Как правило, занятия лечебной физкультурой рекомендуются пациентам после уменьшения боли с целью предупреждения новых обострений. Пациентам с подострой
или хронической скелетно-мышечной БНЧС рекомендуется лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника, потому что показано ее преимущество (по сравнению с ее отсутствием или лечением другими методами) в отношении уменьшения боли и улучшения функциональной активности пациентов. По возможности более раннее начало физических упражнений у пациента с БНЧС может ускорить регресс боли и снизить риск ее хронизации. При хронической скелетно-мышечной БНЧС лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника расценивается как наиболее эффективный способ лечения. В настоящее время нет убедительных данных о преимуществе какого-либо метода лечебной физкультуры или комплекса упражнений, основное значение имеют регулярность физических упражнений, исключение резких движений и чрезмерных нагрузок, способных вызвать обострение боли.
При этом практически всегда боли в спине связаны с воспалением, поэтому да, сначала нужно его убрать с помощью НПВС, иногда подключают миорелаксанты и витамины группы B (Нейробион, Мильгама, Комбилипен). Первой линией идет противоспалительная терапия и это правильно. Быстрее снизить воспаление важно для уменьшения риска хронитизации боли. С другой стороны, нужно это делать минимально возможными дозировками НПВС и с учетом кардио- и гепато-рисков пациента. Например, не стоит назначать пожилому пациенту диклофенак перорально, так как для печени он один из самых гепатотоксичных НПВС, не стоит при несильных болях рекомендовать кеторол. Вообще в 2025 году назначение неселективных ингибиторов ЦОГ-2 вызвает иногда вопросы.
Может ли один НПВС сработать лучше другого? Да, запросто. Неизвестно почему это так, но иногда только третий или четвертый назначенный НПВС начинает работать эффективно (есть предположение, что дело не в виде конкретного препарата, а в какой-то неясной пока реакции организма на именно третий-четвертый препарат, ну вот так).
Но далее, если этого лечения не хватает (улучшения не наступает) и нет существенной патологии (неврологической, ревматологической, инфекционной, заболеваний внутренних органов, онкологии), то врачу часто пациенту предложить оказывается нечего.
Такая ситуация встречается очень часто. Я сам в начальной школе оказался в такой ситуации. Отчасти виной тут то, это мое личное мнение, что реабилитация у нас исторически выведена за границы категорий основного лечения. Т.е. как в европейской и американской физиотерапии, где те же методы, применяемые в реабилитации, используются ещё и для функционального лечения, такого системно у нас просто нет (при этом, конечно, своих проблем с медициной на Западе хватает выше крыши и во многиъ вопросах (доступности помощи, например) мы их вполне опережаем).
Проблему неоднородного подхода к лечению скелетно-мышечно боли (СМБ) отмечают, например, весьма уважаемые авторы междисциплинарного консенсуса по лечению СМБ:
К сожалению, до настоящего времени не существует единого подхода к терапии СМБ,
хотя необходимость в его разработке явно назрела.
Представители разных специальностей и медицинских направлений нередко имеют собственное представление о лечении СМБ. В связи с этим часто наблюдаются серьезные расхождения в терапевтических подходах:
в одних случаях упор делается на интервенционные методы,
в других – на системную фармакотерапию,
в третьих – на нетрадиционные подходы (мануальная терапия, акупунктура, гомеопатия и др.).
В России до сих пор преобладает эмпирический подход к анальгетической терапии, что обусловлено отсутствием четкого понимания точек приложения препаратов с разными механизмами действия.
На практике это приводит к значительным различиям в лечении:
одни врачи ограничиваются монотерапией (чаще всего НПВП), другие сразу назначают комбинированное лечение, включающее: НПВП, миорелаксанты, хондропротекторы,
локальное введение глюкокортикоидов и гиалуроновой кислоты.
Сам документ рекомендую не только коллегам, но и тем, кто хочет разобраться в вопросе лечения боли в спине.
Критерии того как мы можем оценивать эффективность лечения также есть там хорошо сформулированы:
Основные положения относительно цели и оценки эффективности лечения скелетно-мышечной боли:
Основной целью лечения скелетно-мышечной боли является ее полное купирование в максимально короткий срок.
Для оценки выраженности СМБ и объективизации ее динамики в процессе лечения целесообразно применять стандартные методы, наиболее простыми и удобными из которых являются визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ).
Хорошим «ответом» на лечение следует считать уменьшение боли на 50% и более, минимальным значимым «ответом» – уменьшение боли на 20% и более от исходного уровня
Сохранение боли на уровне >40 мм по 100-миллиметровой ВАШ или >4 пунктов по 10-балльной ЦРШ после 14 дней терапии следует считать признаком недостаточной эффективности лечения, что требует коррекции терапевтического подхода
Но учитываем, что это не клиниические рекомендации, это официальный документ, но он не обязателен к исполнению (клинреки, например, с этого года становятся обязательными) и далеко не все врачи вообще знакомы с приведенной в нем информацией.
Итак, врач не всегда может помочь эффективно и быстро вылечить боль в спине, поскольку она имеет комплексный характер с вовлечением различных механизмов боли (таких как мышечное напряжение, фасциальные изменения, центральная сенситизация) и множеством потенциальных источников, не всегда однозначно выявляющихся стандартными обследованиями, что затрудняет выработку единого подхода и выбор универсально эффективных методов терапии.
В этих вопросах на сегодняшний день очень много слепых зон, очень много еще неизученного. Авторы многие исследования отмечают, что патология мышечного каркаса остается в медицине одной из самых мало изученных тем. Поэтому врач, когда стандартные шаги не срабатывают, часто идёт методом буквально научного тыка, но не все это умеют, не у всех хватает внутренней батарейки.
Теперь следующий вопрос. Почему врач не всегда может помочь при болях, появляющихся из-за грыжи медпозвонкового диска?
Согласно вот этому исследованию, построенному на математическом моделировании образования грыжи МПД, не стоит с утра совершать резких/глубоких наколонов вперед и вбок.
Самое главное в том, что там очень много структур, которые могут болеть, но это не будет иметь клинически-объективных признаков кроме воспаления и естественных для любого человека старше 25 лет дегенеративно-дистрофических процессов. Удаление грыжи не всегда помогает избавиться от боли. Операция показана только тогда, когда другие методы не помогают и наблюдается стойкое ухудшение состояния больного.
В табличке слева внизу показано, что удаление краевых остеофитов позвонков приводило к существенному понижению стабильности позвоночных суставных пар. Слайд взят из доклада Игоря Николавеча Самарцева (сслыка на полную версиию ниже по ссылке)
Еще 10 лет назад такие остеофиты (показаны красной стрелочкой) безжалостно удаляли, а сегодня выяснилось, что удалять их восвсе не нужно, так как при этом очень сильно понижается стабильность позвоночника.
У меня есть несколько примеров в собственной практике, когда поспешили с операцией и она не помогла. Один очень яркий пример - декомпресиия плечевого сустава (субакромиальная декомпрессия) мужчиине с болью в плече, появившейся после подтягивания на турнике, который в прошлом профессональный спортсмен и у него плечо закономерно было ушатано от таких нагрузок. По МРТ видны объективные изменения, но не они были причиной, а, на самом деле, как мы выяснили, мышечно-тонический синдром малой грудной и клювовидной мышц (болело плечо, а проблема была в грудных мышцах!). Операцию ему сделали зря.
Поэтому операция при межпозвоночной грыже показана лишь при наличии абсолютных показаний — синдрома «конского хвоста», быстро прогрессирующей неврологической слабости, выраженной миелопатии, секвестирования грыжи. В остальных случаях предпочтительна консервативная терапия первые 6–12 недель. Несмотря на более быстрое облегчение боли после операции, долгосрочные результаты схожи с консервативным лечением, и у значительной части пациентов возможен «failed back surgery syndrome».
Вот с операцией и не торопятся, так как вероятность излечения от боли далеко не 100%. Хотя, при секвестированной грыже вот например. У меня есть яркий случай, когда после операци по удалению такой грыжи у женщины 34 лет прошлии боли в шее и мигрени, общее самочувсвие улучшилось от 3-4 из 10 до 9 из 10.
Вот выводы одного из когортных исследований в этой области, опубликованном в журнале Nature (Nonsurgical treatment outcomes for surgical candidates with lumbar disc herniation: a comprehensive cohort study):
Все показатели значительно улучшились как после хирургического, так и после нехирургического лечения в течение 24 месяцев, но хирургическое вмешательство привело к более быстрому улучшению показателей VAS-B и VAS-L. Значительное влияние хирургического вмешательства на показатели VAS-B и VAS-L было достигнуто в течение 1 месяца после операции, но впоследствии эффект снизился. В течение 24 месяцев наблюдения результаты у пациентов, не подвергавшихся хирургическому вмешательству, и у пациентов, перенесших операцию, стали схожими.
Операция может быть эффективна на ранних стадиях, дает быстрее избавление от боли, но в долгорочной перспективе рещультаты часто сравниваются с консервативной терапией, при этом любая операция имеет свои риски, которых хотелось бы избежать.
Про это можно почитать еще вот, например вот тут https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa064039?articleToo... и тут https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1912658?articleTo...
Как видите, тут нет однозначиных рецептов и волшебной таблетки не придумано. Разные специалисты действительно смотрят на проблему под разным углом и это не говорит, что одни специалисты плохие, а другиие хорошие (есл мы говорим про действительно отвественных ии профессиональных врачей), но действительно создает целую серую зону пациентов, которых медицина стандартными подходами вылечить не может.
Таким пацииентам часто помогает, наприимер, локально-инъекцонная терапия (ЛИТ), проводимая плазмой обогащенной тромбоцитами, коллагеном. Ударно-волновая терапия (УВТ).
Очень часто боль в пояснице сопряжена с состоянием постравматической адаптации внемышечной соеденительной ткани к эксцентрической нагрузке. О данном механизме, например, было написано в сентябре 2023 года в журнале "Journal of Sports Science and Medicine" (ссылка на полный текст исследования) исследование доказывает, что эксцентрические усилия приводят к утолщению внемышечной соединительной ткани в диапазоне 13 - 23% (!) и именно эти изменения приводят к так называемой "мышечной боли с отсроченным началом".
Воздействие на такую соеденительную ткань, если определяем этот синдром, позволяет с одной-трех процедур убрать многолетние боли в пояснице. Характерный признак такого состояния - неприятно тянет поясницу при наклоне вперед и/или выпрямлении. Если была спортивная или просто интенсивная систематическая нагрузка в прошлом (сколько угодно лет назад), то это один из предикторов такой проблемы. Если вдруг вы в Питере или Лен.области и эта ситуация похожа на вашу, то могу вас даже бесплатно пригласить на такую процедуру (с вас видеотзыв и отчёт на Пикабу). Не всегда именно эта проблема выявляется, конечно, но очень часто, решить при этом её можно только и исключительно механическим воздействим на участки соеденительной ткани бедра (воздействие неприятно, оставляет синяки, сразу говорю) и тогда облечение в поянице наступает почти сразу. Это одна из фишек, которую я привез из Испании и моя личная гордость.
Ну что же, текста вышло немало. Спасибо тем, кто дочитал! Надеюсь, что было интересно!
В следующем посте (опубликовать получится не раньше середины след недели) расскажу про уже срез методов, которые на моём опыте оказались эффективными в терапии пациентов серой зоны, это про то, что может в эксперементальном формате помочь, когда клиническая картина не критична, основные методы лечения не помогают, обследовано всё вдоль и поперек и что дальше делать непонятно (это основная группа моих пациентов как раз).
В заключении хочу поделиться сслыками на два телеграм канала:
Канал моей коллеги Екатерины Анатольевны Тетерюк https://t.me/teteryuk_doc (кстати, видео про плазмотерапию и мезанизм боли - это мы с ней вместе снимали :) ), очень крутой врач малой хирургии, но смоттрящая на здоровье через призму механизмов общего восстановления организма (ну из серии - "хотите блокаду кортикостероидами? а давайте сначала поделаем упражнения, подкорректируем образ жизни, наладим питание, проколем что-то безопасное типа плазмы и там посмотрим, скорее всего всё это при вашем должном участи пройдет и не надо будет колоть гормоны"). Вот по поводу ЛИТ - это к ней как раз. Пусть не во всех моментах мы с ней в теориях согласны (ну это нормально), но как врач она - ну крутейший и максимально вовлеченный специалист. Рекомендую от души. У нее там 35 подписчиков всего, так что новым, я думаю, она будет очень рада.
Ну и свой канал: https://t.me/YogaMedical называется он "Самовывоз", потому как главное в любой терапии, это не только вылечить болезнь, но и вернуть возможности вывозить организму всю ежедевно случающуюся с ним нагрузку, а это можно только при активном вовлечении самого пациента. Буду рад новым подписчикам и обещаю как только будет возможность выкладывать новые видео с упражнениями. Могу порекомендовать вот этот комплекс (могут быть индивидуальные противопоказания!) для ежедевной гигиены опорно-двигательного аппарата https://t.me/YogaMedical/25.
На этом на сегдня всё! Всем здоровья!
