Doc.Pyrikov

В университетские времена, когда я работал медбратом эта фраза входила в топ-3 среди того что я слышал каждый рабочий день.

Взгляд наполненный ужасом, который невозможно оторвать от того как пузырёк медленно, но верно катится по трубочке и приближается к вене - это то что я видел, когда прибегал в палату на вопль. И действительно кто знает, что в мыслях у этого пузырька…

Опасен ли воздушный пузырек при попадании в вену? Маленький пузырек на столько незначителен, что при попадании в кровоток он почти сразу разобьётся на ещё более мелкие пузырьки и растворится в крови полностью без следа. Вреда он не принесёт.

Почему мы боимся воздуха в вене? Из-за потенциальной угрозы эмболии (закупорки) сосуда воздухом и произойти это может в легких, в мозге, да в принципе где угодно, что серьезно нарушит функцию органа.

Сколько нужно воздуха для таких плачевных последствий? 200-300 мл. Понимаете? Это нужно ввести минимум 20 шприцов по 10 мл (кубиков), чтобы произошли серьёзные последствия.

Разберем конкретный пример. Я врач нефролог, ко мне в отделение периодически попадают люди с острым повреждением почек (ОПП).

ОПП - это когда ваши почки за короткий период резко ухудшили свою функцию, но еще барахтаются. Самое опасное, что может произойти и от чего можно умереть вот прямо в моменте - это повышение калия. Почки выводят калий -> функция почек серьезно нарушена -> калий задерживается в организме. Обычно это острая ситуация.

Чем опасна гиперкалиемия (повышение калия)? Урежением сердцебиения вплоть до полной остановки сердца, при чем такое сердце уже почти невозможно «завести» обратно.

В такой острый период следует полностью исключить продукты богатые калием, в первую очередь это фрукты, ягоды, зелень и их производные.

И вот когда я говорю пациенту, что пока не разберёмся с ситуацией нужно соблюдать эти ограничения, начинаются вопросы, которые больше похожи на торговлю. Вот буквально диалог двухдневной давности после долгого разговора с пациентом.

- А сок можно?

- Нет, он делается из фруктов.

- А сухофрукты?

- Это тоже фрукты

- Ну мне тогда жена агушу привезет, детское питание же можно, оно полезное.

- Это тоже фруктовое пюре.

- Я прочитал, что гранатовый сок полезен для почек, его то можно?

- Гранат это тоже фрукт. Вам сложно пару недель соблюдать это? Вы дома каждый день что ли пьете гранатовый сок?

- Нет, но лечиться то надо как-то.

- Вы находитесь в больнице и мы вас лечим…

- Я всегда когда болею ем лимоны, давайте жена их привезет.

- Вам фрукты сейчас не помогут, а только навредят, вы уже забыли о чем мы последние пол часа беседуем?

Прихожу на следующий день в палату и вижу, что это чудо поедает консервированные персики.

- Вы чего делаете??? Быстро прекратите это есть.

- Всмысле? Консервированные тоже нельзя?

- Никакие нельзя!

К сожалению в больнице нет возможности к каждому человеку приставить сиделку или воспитателя, которые будут следить за ними. После озвучивания любого запрета начинается торговля, чтобы сбросить градус запрета.

- У вас панкреонекроз, будете продолжать пить - умрете.

- Не, ну а по праздникам можно?

Больше интересного про болезни почек и здоровье у меня в ТГ: https://t.me/pyrikov

В университете я работал медбратом в отделении кардиохирургии. Перед большими операциями, которые проводятся с наркозом необходимо соблюдать голод, чтобы не захлебнуться собственной рвотой во время операции.

У нас в отделении пациент начинал голодать с вечера, чтобы к утру (время операции) желудок точно был абсолютно пустым и с каждым человеком это обсуждается и повторяется четырьмя людьми накануне операции: лечащий врач, оперирующий хирург, анестезиолог, медбрат.

Но даже таких мер порой недостаточно. И вот 6 часов утра, я иду будить пациента на клизму перед операцией по протезированию аортального клапана сердца. Захожу в палату и вижу как он доедает бутерброд (как оказалось третий). Я в полном негодовании начинаю диалог:

- ВЫ ЗАЧЕМ ЕДИТЕ? У ВАС ОПЕРАЦИЯ!!!

- Да какая это еда, бутерброды всего лишь.

- Вы понимаете, что захлебнетесь собственной рвотой во время наркоза? Вам об этом вчера было сказано четырьмя людьми.

- Ой, да хватит меня пугать, я голодный что ли должен ехать?

- Сейчас пойдем промывать желудок или вас просто не возьмут на операционный стол.

- Это как промывать?

- Трубку вставлю вам в желудок и водой буду вымывать всё что вы сейчас съели.

Мужчина отказался от промывания на отрез. В 7 утра в палату прибежали мне на помощь анестезиолог, хирург и все вместе уговаривали, блин, взрослого мужика промыть желудок и всё таки попасть на операцию, которую он ждал много месяцев. В итоге он так и не согласился.

Естественно анестезиологи на операцию его не взяли и он просрал своё плановое место.

Поменять его ни с кем местами мы не могли т.к. план операций расписан вперед на 3-6 месяцев и свое место никто не отдаст, пришлось ему становиться в очередь заново просто потому что он самый умный, а мы его просто так пугали. Обычно такие еще пишут жалобы на врачей убийц, которые хотели отобрать уже съеденные бутерброды.

Сейчас, работая врачом, я сохранил привычку объяснять пациентам перед гастроскопией или операцией, что чай с печеньем это тоже еда и ее нельзя, йогурт (даже если он обезжиренный и легкий) тоже нельзя, яблочко хоть и фруктик, но тоже еда и его тоже нельзя. Поверьте, для многих это открытие.

https://t.me/pyrikov

Что вы сделаете, когда выпадет зуб? Вы пойдете к стоматологу и вставите новый искусственный зуб. То есть вы заместите функцию утерянного органа (спротезируете зуб). Так же например с ампутацией ноги, вместо нее ставят протез, который частично будет замещать функцию утраченной конечности.

В современном мире умеют протезировать функцию, которую утратили органы. Протезируют поджелудочную железу (инсулиновая помпа), печень (аппарат MARS), органы слуха (слуховой аппарат), сердце (сейчас есть как наружные, так и внутренние модели), легкие (аппараты ЭКМО), но впереди планеты всей - это протезирование функции почек.

Когда жизнь почек подходит к своему финалу, человека подключают к аппарату искусственной почки и проводят процедуру гемодиализа т.е. очистки крови. Лучший способ заместительной почечной терапии - это трансплантация почки, но до нее еще нужно дожить, так же есть перитонеальный диализ, но сейчас не об этом.

Стандартная программа гемодиализа  это 3 сеанса в неделю по 4 часа. Эта методика спасает каждый день жизни более 2 млн людей в мире. И в настоящий момент является самой высокотехнологичной и передовой.

В России в гемодиализе на постоянной основе нуждаются более 55 000 человек и ежегодная тенденция к прибавке составляет 6.4%.

Сколько можно прожить на гемодиализе? На прогноз влияет несколько факторов и самый главный из них это даже не заболевание, которое привело к потери почек, а комплаенс (приверженность к лечению) пациента. Каким бы не был современным аппарат гемодиализа, какие бы хорошие врачи не работали в центре, всё это бессмысленно если человек будет просто пропускать свои сеансы заместительной почечной терапии.

Пока что рекордсмен в моем списке это мужчина 60 летнего возраста, который получает гемодиализ уже 36 лет. В 7-летнем возрасте переболел гриппом, случилось осложнение в виде гломерулонефрита и к 24 годам это всё вылилось в терминальную стадию почечной недостаточности.

Для гемодиализа нужен сосудистый доступ - это катетер или артериовенозная фистула (АВФ). АВФ это такой большой сосуд, который формируется сшиванием артерии и вены. И далее этот сосуд 3 раза в неделю прокалывают двумя иголочками (одна для забора, другая для возрврата), чтобы подключить человека к аппарату.

На фото ниже  рука того самого пациент с АВФ.

Сколько нужно получать гемодиализ? Это очень частый вопрос от пациентов. В большинстве они думают, что пройдут «курс» очистки крови и почки заработают. Ваш выпавший коренной зуб заново не вырастет, ваша ампутированная нога не отрастет, так же и смерть почек является безвозвратной. Я нефролог, а не некромант. То что умерло - умерло навсегда. Поэтому гемодиализ нужно будет получать вплоть до трансплантации почки.

Больше интересного  про болезни почек и здоровье у меня в ТГ: https://t.me/pyrikov

В трансплантации почек есть 2 главные проблемы: где взять почку и как сделать чтобы она прижилась.

В настоящее время первая проблема худо-бедно решается за счет изъятия почек у людей после смерти головного мозга в реанимации или например при гибели в ДТП, но дефицит всё равно сохраняется довольно серьезный. Вторая проблема так же худо-бедно решается иммуносупрессивными препаратами, которые не дают нашем организму отторгнуть почку.

И в последнее время ведется усиленная работа над решением, которое закроет две проблемы сразу. И помогут нам в этом генномодифицированные хрюшки.

В разведении свиней проблем особо нет, так решается проблема с количеством почек. Проблему отторжения решают с помощью генной модификации. Хрюшкам блокируют ген ответственный за синтез белка (альфа-1,3-галактозилтрансфераза (αGal)), на который реагирует наш иммунитет, вызывая то самое сверхострое отторжение при ксенотрансплантации.

И вот 30 сентября 2021 года в Нью-Йорке произведена первая и сразу успешная попытка пересадки такой почки реанимационному пациенту со смертью головного мозга и почечной недостаточностью. Поскольку головной мозг был мертв, то родственники приняли решение отключить его от аппарата жизнеобеспечения, но перед этим дали разрешение на эксперимент.

Пациенту пересадили сразу 2 свиные почки и одна из них начала давать мочу сразу же, вторая через сутки (при трансплантации человеческих почек мы можем ожидать начала нормальной функции трансплантата до недели). Эксперимент продлился 77 часов и за это время уровень креатинина пришел в норму (т.е. почечной недостаточности уже не было), но пациент скончался из-за своего общего тяжелого состояния. Обратите внимание, что смерть произошла не от почечной недостаточности, свиные почки работали идеально.

Этот эксперимент в нефрологии сравним с высадкой на луну. Огромный шаг в будущем трансплантологии и судьбы пациентов на гемодиализе.

Осталось преодолеть такие формальности как запрет на трансплантацию от животных (который есть в том числе в РФ), огромную стоимость генетической модификации, предрассудки людей и будем жить в прекрасном мире.

А вы бы согласились на такую трансплантацию?

Больше интересного у меня в ТГ: https://t.me/pyrikov

С 4 по 6 курс университета я работал медбратом в кардиохирургическом отделении ЦКБ при управлении делами президента. 80% операций проводились по квотам и оперировались не москвичи (Тула, Тверь, Нижний Новогород, много людей из Сибири приезжали и т.д). И соответственно попасть на операцию в ЦКБ мог не только чиновничий аппарат, но и простой тракторист из Тамбова (пусть будут звать Василий).

Перед операцией пациенту нужно побрить пах, операционное поле и сделать клизму. Данные «процедуры» проходили у нас в клизменной (она прямо здоровенная), где была кушетка, душевая кабинка, раковина и унитаз с леечкой для подмывания… Думаю большинство из вас уже догадалось чем всё закончилось.

Закончили мы с Василием все дела, я говорю ему принимайте душ и возвращайтесь в палату. Клизменная была прямо рядом с сестринским постом и собственно в поле моего зрения. Проходит минут 10-15, сижу за постом и вижу как из под двери начинает распространяться огромная лужа. Я бегом туда, открываю дверь и вижу такую картину:

Сидит абсолютно голый Василий на унитазе и поливает себя из леечки для подмывания как будто это душевая лейка. И уже мыло взял в руки, ну а чё очень удобно. Правда вся вода уже заполнила пол в клизменной и начала прорываться в коридор. Василий устроил потоп в ЦКБ…

После моего вопля отчаяния Василий проявил великодушие, взял вторую тряпку и с голой жопой вместе со мной ликвидировал результаты своей помывки. На вопрос как он думал вода будет впитываться в плитку ответ был удивительно-уникальным: ну я же на унитазе сидел, туда должно было всё стекать.

Сейчас я уже врач и вспоминаю со смехом эти истории, но в те моменты мне хотелось уволиться. А происходили такие моменты наверное каждую смену, попытаюсь их побольше вспомнить и вам тут рассказать)

ТГ: https://t.me/pyrikov

Вышел небольшой обзор 549 пациентов получающих иммунотерапию по поводу рака https://www.medscape.com/viewarticle/971412?src=. Пациенты получали один из шести препаратов: ипилимумаб, ниволумаб, пембролизумаб, дурвалумаб, атезолизамаб или тремелимумаб.

У 25% пациентов в течение года развивался эпизод ОПП. То есть случилось серьезное нарушение функции почек. Такой эпизод чаще всего обратимый.

А теперь как это выглядит в жизни:

На амбулаторный приём приходит пациент проходящий лечение по поводу злокачественной опухоли с нарастанием креатинина (маркер функции почек). Приходит потому что онкологи послали, чтобы нефролог сказал стоит ли продолжать лечить злокачественное новообразование.

Во-первых. Этот вопрос должен решать лечащий врач проводящий химиотерапию т.к. ему более ясен прогноз с тем или иным образованием и можно ли прервать курс без последствий. Нефролог не онколог, мы только по функции почки, а не по химиотерапии.

Во-вторых есть развилка, которую пациент или лечащий врач сам в состоянии выбрать:

⁃ Продолжать химиотерапию и возможно когда-нибудь оказать на диализе (заместительной почечной терапии), но живым.

⁃ Прервать химиотерапию и умереть от онкологии, но зато со здоровыми почками.

Мне кажется, что лучше быть живым на диализе.

ТГ: https://t.me/pyrikov