Я продолжаю нести свет прикладной медицины в массы (ну это я себя в этом убеждаю).
Сегодня я начну рассказывать о Варикозном расширении вен нижних конечностей - в основном я занимаюсь именно этой патологией, поэтому говорить буду много и развернуто, на несколько постов.
Из актуальных клинических рекомендаций: Варикозное расширение вен нижних конечностей - хроническое заболевание с первичным варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей, которое может привести к развитию хронической венозной недостаточности (отек, гиперпигментация, венозная экзема, липодерматосклероз, трофическая язва). А если на простом языке - это хроническое заболевание симптомы, которого можно лечить исключительной хирургически, консервативного лечения не существует и заболевание неуклонно прогрессирует.
Следующим важным вопросом является эпидемиология заболевания.:
Исследования на тему распространенности заболевания не проводил только ленивый и как видно из таблицы, результаты отличаются очень серьезно.
В ходе подготовки этого поста, нашел интересную статью, где есть такой абзац: "Эти данные заставляют предполагать, что ведущую роль в генезе варикозной болезни может играть не этнический фактор, а особенности образа жизни индивидуума...Авторы обнаружили, что чем меньше составляющих западного образа жизни и работы используется коренным населением, тем меньше частота развития варикозной болезни. На небольшом острове Токелау в общинах, которые были далеки от благ западной цивилизации, расширение вен было найдено всего у 2,9% мужчин и у 0,8% (!) женщин. В то же время в Новой Зеландии, стране с высокоразвитой урбанистической культурой, распространенность заболевания достигала 33,4 и 43,7% соответственно." - короче и тут нам Запад кучу под дверью наложил. Навязал свои идеалы, а мы теперь болеем (сарказм) ( https://www.mediasphera.ru/issues/flebologiya/2016/1/461997-... - ссылка на статью, табличка оттуда же)
Для моей небольшой аудитории, думаю, не особо интересно насколько распространен варикоз у папуасов в Новой Гвинеи. В нашей же стране по разным оценка распространенность варикозной болезни достигает 76% среди взрослого населения. Суть в том, что заболевание очень широко распространено и практически каждый человек с ним (заболеванием) или встречался или встретится. Также есть информация, что женщины болеют чаще, но тут тоже не все однозначно - встречал исследования, где было указано, что у мужчин варикоз встречается чаще.
У одного флеболога, которого я читаю (Лобастов Кирилл, ссылку на тг не дам), встречал интересные расчеты: на сегодняшний день 2,6 млн жителей Москвы уже имеют варикоз, требующий оперативного лечения, каждый год прибавляется около 130 тысяч человек, частота рецидива после операций до 50% за 5 лет. В Москве 19 отделений сосудистой хирургии, на каждое приходится около 137 тысяч человек, которых нужно лечить. В год хорошее отделение делает около 3 тысяч операций. Одному отделению понадобится 45 лет, чтобы вылечить тех кто уже болеет, но каждый год они будут получать около 7 тысяч новых больных. А от системы ОМС придется потратить около 1,155 млрд в год - на одно отделение. Вот такая статистика. (расчеты приведены из поста в ТГ вышеупомянутого доктора, сам не пересчитывал, за достоверность не ручаюсь)
Вернемся к прикладным знаниям. Варикозная болезнь по МКБ кодируется I83, но в повседневной практике любой флеболог пользуется классификацией CEAP - учитывающую клинические проявления (C – clinic), этиологию (E – etiology), анатомическую локализацию (A – anatomy) и патогенез (P – pathogenesis) заболевания.
Здесь и дальше я буду отталкиваться именно от этой классификации, только от первой буквы C - клинические проявления. Всего в этой классификации 6 стадий:
C0 — отсутствие внешних признаков венозной патологии;
C1 — телеангиэктазии (звёздочки, сеточки, паутинки) или ретикулярные вены;
C2 — варикозно расширенные вены;
C3 — отёк;
C4 — изменения кожи (пигментация, липодерматосклероз — уплотнение кожи);
C5 — зажившая венозная язва
C6 — открытая венозная язва.
Стадия С0 очень забавная, потому что варикозное расширение вен нижних конечностей очень хитрое заболевание - объективных патологических изменений мы не выявляем, но человека уже беспокоят симптомы заболевания.
Основным фактором риска развития варикозной болезни считается наследственность, при этом существует ряд факторов риска которые усугубляют и ускоряют течение заболевания: женский пол, малоподвижный образ жизни, прием оральных контрацептивов, избыточная масса тела, возраст.
На сегодняшний день, основной причиной развития самого заболевания считается, что в результате нарушений характера кровотока возникают условия к повреждению венозной стенки собственным лейкоцитами (помните я в предыдущих постах писал "не знаешь, из-за чего болезнь, говори что это что-то аутоиммунное). В результате происходящего стенка вены начинается разрушаться. Из курса биологии, анатомии человека известно, что в венах у человека имеются клапаны, которые препятствуют току крови вниз под действием гравитации. Так вот, когда стенка начинает разрушаться, страдает и клапан, вследствие чего развивается рефлюкс (обратный ток крови), что приводит уже к клиническим проявлениям заболевания.
Расскажу про анатомию: в нижних конечностях у нас есть поверхностные вены - большая поверхностная вена (БПВ), малая поверхностная вена (МПВ), несафенные вены; а также глубокие вены - бедренная вена, подколенная вена, глубокие вены голени и венозные синусы. Поверхностные и глубокие вены соединены венами перфорантами, по которым кровь движется из поверхностных в глубокие вены. Количество перфорантных вен индивидуально: на голени может быть 3-5, на бедре может вообще не быть. В области паховой складки поверхностная вена впадает в бедренную вену. В месте впадения образуется крупный клапан, который называют по-разному - остиальный клапан, сафено-феморальное соустие (СФС). Малая подкожная вена впадает в подколенную вену и образует поплитеальный клапан.
Варикозному расширению подвержены все вены, однако, наиболее часто бывают поражены поверхностные. Это вот как раз те люди, которые на пляжах ходят с синими ногами. Еще часто таких людей можно встретить в тренажерном зале.
Суть всех операцией это удаление поверхностных вен до впадения в глубокие. Существуют следующие виды операций:
Классическая комбинированная флебэктомия - данному виду оперативного лечения уже около 100 лет, суть операции заключается в том, что в области лодыжки выделяют большую подкожную вену, засовывают в нее проволоку, проводят до паха, там через разрез достают проволоку, накручивают на нее металлический конус и тянут со стороны лодыжки с характерным хрустом.
Эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) и радиочастотная облитерация (РЧО). Эти два методы почти идентичны по своим результатам, различия лишь в способе физического воздействия, результатом которого в любом случае является термоблитерация - склеивание вены под действие высокой температуры.
Новое веяние - это клеевая облитерация.
Также есть минифлебэктомия - это удаление подкожных притоков крючком
Перевязка БПВ - кроссэктомия.
Что важно в оперативном лечении? Что оперативное лечение варикозной болезни нижних конечностей оплачивается по ОМС. Уже достаточно давно там есть РЧО, не так давно включили ЭВЛК. А комбинированную флебэктомию делали всегда. Насколько реально получить по ОМС в 2025 году современные способы лечения, такие как РЧО и ЭВЛК - я не скажу, но есть информация, что бюджет на эти виды операций сильно порезали. Учитывая цифры заболеваемости в начале поста - это не удивительно.
На этом первую часть рассказа про варикозную болезнь завершаю. Дальше буду рассказывать, что, когда и как стоит лечить и стоит ли вообще лечить.
В комментариях можно задавать вопросы, в следующих частях постараюсь на них ответить.
