1.
Однажды я подошел к своему куратору:
– Научите меня кодировать.
Я боялся, что он откажет, ведь я просил нечто большее, чем научить навыку врачевания. Кодирование казалось «тайным знанием». О нем не было ни слова в доступных тогда пособиях по наркологии. Нет, я был не до такой степени наивен, чтобы полагать, будто кодирование – эзотерическая способность, которая позволяет наркологу проникать в страждущий мозг аддикта-бедолаги и чинить там то, что сломалось; сами алкоголики, разговаривая между собой, выражают как минимум амбивалентное отношению к чудо-процедуре, с доброй долей скепсиса. Я полагал (и был близок к истине), что кодирование – это гениальная техническая уловка, позволяющая наркологу внушить зависимым что-то такое, после чего они не хотят или не могут пить. Но техника оказалась примитивной и до омерзения циничной.
– Тут ничего особенного нет, – сказал мне куратор, – рассказываешь больному сказку и вводишь любой препарат.
– И все?
– В общем-то да. Сказка должна быть хорошей.
– А препарат?
– Принято вводить что-то такое, что вызывает крайне неприятные ощущения, но при этом невредно для здоровья. Сам Довженко использовал хлорэтил. Он орошал хлорэтилом зев больного. Открывал ему рот и прыскал эту гадость прямо в горло. В наше время это обычно магния сульфат или никотиновая кислота внутривенно. Или пирогенал.
– Получается, алкоголикам помогает сказка?
– Если она хорошо рассказана, то да.
– Неужели они в это верят?
– Ну, ведь верят же они, что, выпивая, будут себя лучше чувствовать? Верят. Несмотря на тяжелые последствия наутро и вполне очевидные потери в разных сферах жизни. Одно это уже говорит об очень сильной наивности зависимых.
– Но ведь сказка и препарат – это обман!
– А алкоголь – это не обман? Алкоголик живет в обмане. Он не переносит правды. С ним нельзя говорить так: «Послушай, быть нормальным значит отвечать за свои действия и бездействие, работать, заботиться о себе и близких, переносить житейские трудности и жизненные испытания, целеполагать и планировать, взрослеть, стареть и умирать». Он этого не выдержит. Он на это не согласен. Он предпочитает пить, чтобы избежать предельно ясного осознания, что жизнь от него требует направленных усилий. Ему проще впадать в алкогольное опьянение, чтобы не испытывать тяжесть жизни, обманывая себя, что все хорошо. Так почему бы нам его не обмануть ему же во благо? Почему бы не прибегать к абсолютно безвредной уловке, чтобы помочь ему побыть в трезвости? Хоть ненадолго, хоть на полгода или год? Ведь это тоже неплохо. Полгода, год, иногда и три, и даже больше лет они прекрасно живут на кодировании, работают, помогают родным – что в этом плохого?
Знаете, он меня убедил. На тот момент опытный нарколог, курировавший меня в интернатуре, убедил меня не только в том, что кодирование – это вынужденный обман, который, пусть и временно, помогает алкоголикам перейти в трезвость. Он убедил меня в другом, и я поверил, и ошибся, и находился в этой ошибке восемь лет: я поверил, что аддикция – неизлечимая болезнь. Лишь через восемь лет, благодаря постоянной практике и изучению новостей с научного фронта, мне удалось разобраться в феномене зависимости достаточно хорошо, чтобы со всей уверенностью заявить: из болота зависимости можно проложить путь в стабильную качественную трезвость, перебраться туда и находиться в ней хоть всю жизнь, проживая ее осмысленно, достойно и счастливо. Но – обо всем по порядку.
2.
Наркологи по-разному относятся к так называемому кодированию. Сам Александр Романович Довженко получил патент на этот способ «лечения» хронического алкоголизма в 1985 году. В патенте указано, что кодирование создает отрицательный условный рефлекс на алкоголь. Это отражает слишком наивное понимание патогенеза зависимости – один лишь условно-рефлекторный подход к терапии аддикций не может и не должен работать. Тем не менее, в первое время кодирование пользовалось огромной популярностью, а сам Довженко – почетом и доверием. Вероятно, тут имели место эффект новизны, низкий уровень осведомленности общества, высокая внушаемость алкоголиков (у Довженко была хорошо продуманная система отбора) и белые пятна в научном понимании феномена зависимости.
Но с годами участились сообщения о том, что кодирование не работает. Оно давало в лучшем случае временный эффект. Чаще всего закодированные воздерживались от употребления один год. Некоторые - дольше: два, три, пять. Однажды ко мне на первичную консультацию пришел городской чиновник: мужчина средних лет, невысокого роста, с застывшим выражением строгости на лишенном мимики лице. Он начал так:
– Буду говорить я. Мне не нужно лечение. Мне нужен ответ. В молодости я понял, что отношения с алкоголем мне вредят. У меня были амбиции. Я понял, что надо делать выбор. Приехал к Довженко. Заплатил деньги. Он меня закодировал на всю жизнь. С тех пор не пил двадцать пять лет. Ни капли. Все эти годы я говорил себе: «Я не пью, меня закодировал сам Довженко, вопрос закрыт». Я многого добился. У меня есть намного больше, чем мечтал в молодости. Но произошло вот что. Год назад, в Париже, в компании прекрасной дамы я выпил два глотка вина. Я сказал себе: «Двадцать пять лет трезвости – это ведь что-то значит». Оказалось, это не значит ровным счетом ничего. С того дня я пью каждый день. Я не могу остановиться. И у меня есть вопрос: почему?
Этот человек, сильный, строгий, властный, добившийся больших успехов, двадцать пять лет полагал, что трезвым его делает какое-то неведомое кодирование, а не он сам. И, судя по вопросу, он также полагал, что остановиться ему не дает что-то таинственное в нем самом.
Кодирование коммерчески выгодно наркологам. Мои коллеги называют порой самые нескромные цены на свои сказочные услуги. Оно выгодно и алкоголикам. Выгодно психологически: при срыве есть кого винить. Возможно, именно поэтому миф кодирования оказался столь живучим. Критике кодирования сопротивляются как наркологи, так и пациенты: и тем, и другим не хочется терять свою выгоду. На аргументы о неэффективности кодирования в ответ звучат высказывания о правильном и неправильном кодировании, что сам Довженко и его ученики кодировали правильно, а все остальные – шарлатаны.
Со временем появилось множество «способов лечения» алкоголизма, наркомании и других расстройств зависимого спектра, эксплуатирующих идею чудодейственного терапевтического вмешательства. Проф. Е. Крупицкий, автор удачного, пусть и немного витиеватого определения «сциентистски декорированный шаманизм», выделяет следующие виды наукообразного шарлатанства в российской наркологии: фармакологический (разнообразные препараты, вызывающие «вегетативную бурю»), инструментальный (например, магнитное поле) и психотерапевтический (суггестия, гипноз, 25-й кадр). Иногда можно встретить неплохие, на первый взгляд, тексты специалистов о том, что кодирование с применением фармпрепаратов – это все-таки психотерапия, и нет в ней ничего плохого или ненаучного. Мне встречался термин «предметно-опосредованная суггестотерапия» (ПОСТ), что означает: лечить зависимого с помощью внушения, используя для этого некий предмет. Однако ПОСТ не охватывает всю полноту проявлений синдрома зависимости (об этом чуть позже), не признана мировым научным сообществом, не имеет доказательств эффективности. ПОСТ нарушается принцип информированного согласия пациента на проведение процедуры – пациент не знает, какую именно роль выполняет «предмет» в предметно-опосредованной терапии, ведь такое знание лишило бы смысла саму терапию. ПОСТ неэтична: пациент получает дезинформацию о своей проблеме, о ее решении, а также ложное ожидание, что избавится от проблемы событийным образом.
3.
Итак, я узнал, что лечение зависимости сводится к кодированию, а кодирование – к хорошо рассказанной сказке. Это говорила наркологическая братия. Сами наркологи неохотно делились своим талантом рассказывать терапевтические сказки, в книгах по наркологии никаких сведений о кодировании не было, и я поначалу был озадачен и растерян. Но, немного подумав, я догадался, у кого можно расспросить о кодировании. Конечно же, у процедурной медсестры. И я с ней подружился. Тесно.
Каково же было мое изумление, когда я узнал, что никто из наркологов не тратит особых усилий: терапевтические сказки оказались банальными, шаблонными, и я искренне удивлялся: как они могут работать? «Я сейчас введу тебе этот препарат, он распространится по всем твоим органам и осядет в печени. В глубине печени он будет находиться долго. Тебя на какое время нужно кодировать?» – «На год». – «Я введу тебе годовую дозу. После введения препарата я дам тебе понюхать спирт. Ты лишь слегка понюхаешь его – этого достаточно, чтобы пошла реакция». Процедурная сестра вводила никотиновую кислоту, доктор подносил к ноздрям пребывающего в священном трепете алкоголика вату, смоченную спиртом, через минуту он чувствовал сильный жар в теле, сердцебиение, краснел как рак и, стуча от страха клешнями, уползал в свою палату с мыслями о том, что теперь именно так и будет, если он выпьет.
Поначалу я решил, что уж моя-то терапевтическая сказка не будет такой примитивной. Я плодил пространные истории о том, что делает препарат с организмом: с печенью, почками, костями, мышцами, сердцем. Но этого мне показалось мало. Я решил добавить увлекательные подробности о том, что происходит с сознанием человека, как он начинает меняться, как он постепенно отворачивается от алкоголя и собратьев-алкоголиков и так далее. Все это я приписывал чудесному препарату. Оставался один пункт: что это за препарат. Нет, я-то знал, что моим препаратом будет та самая никотиновая кислота, но как мне его назвать для пациентов? Алкостопил? Поканепропиламид? Остановисмут? Перебрав с десяток вариантов, я вдруг понял, что достаточно назвать его испанским, исландским, канадским или пусть даже сенегальским – важно, чтобы препарат был нездешний. Я назвал его французским. Французский препарат. Мне так понравилась идея французского препарата, что я подумал: зачем тогда мне сложная, внушающая доверие и трепет терапевтическая сказка? Достаточно распространить слух, что в больнице наконец-то появился «тот самый французский препарат». И я угадал. Весть о французском препарате быстро разошлась по всей клинике. Алкоголики все больше и больше хотели закодироваться именно у меня. Я был всего лишь робким врачом-интерном, но французский препарат меня сделал в больнице важным и востребованным.
И однажды случилось вот что. Я приехал на утреннюю планерку. Это был обычный день, сохранившийся в моих воспоминаниях под тегом «брянская осень»: стекают капли на стекле автобуса, желтые листья дрожат на тротуаре, гурьба цыган тащит тележку с опрокинутой будкой таксофона. Я приехал, поднялся в отделение, зашел в ординаторскую. Врачи уже сидели на своих местах. Я поспешно снял куртку, сел в углу. Во главе стола сидел начмед: коренастый человек с квадратной головой.
– Это у кого здесь, блядь, завёлся французский препарат?
Я растерялся. С одной стороны, я чувствовал себя виноватым. С другой, я ведь делал то же самое, что и другие наркологи, с той лишь разницей, что в моей терапевтической сказке, такой же банальной, скучной и шаблонной, как у других, присутствовало слово «французский». Но тут за меня заступился мой куратор:
– А что не так? Мы все кодируем, это в порядке вещей. Молодой доктор для пущей убедительности назвал свой «препарат» французским, это положительно сказывается на суггестивной силе процедуры. Что с этим не так?
– Так я не против, – ответил начмед. – Просто мне сегодня с утра один депутат позвонил с наездом, что, мол, у тебя там есть французский препарат и ты, блядь, молчишь, а мне, вот, родственника надо закодировать.
Это была победа побед. Я вознесся на вершину своего профессионального триумфа. Ну, так я чувствовал. Тогда я и не подозревал, что все мы – и я, и остальные мои коллеги – просто-напросто копошимся в псевдонаучном болоте и понятия не имеем, как на самом деле обстоят дела.
