Врачи + Обследование

Всем доброго времени суток. По специфике работы, которую вы можете понять по заголовку, мне часто приходиться задавать специфические вопросы людям, от которых иногда не погруженные в тему смотрят на меня с нескрываемым удивлением. Если всё это происходит в рамках периодических медицинских осмотров работников, то вполне понятен интерес людей, если психиатр задает несколько нестандартные вопросы, которые выбиваются из стандартного списка ("Жалобы есть?Выпиваете? и т.д). Но самое интересные реакции на эти вопросы я получаю от своих первичных пациентов - "А это здесь при чем? Я не хочу вам это рассказывать и т.д". И в связи с тем, что печатать про заболевания что-то большое мне сейчас особо некогда, решил написать пояснительную записку для пациентов. Думаю для многих этот пост интересен не будет(мб только подписчики порадуются), но всё же).

Любой врач будет обращать внимание на ваши жалобы, и кроме случаев экстренных жизнеугрожающих состояний врачу желательно детализировать ваши жалобы. Почти любую жалобу можно расширить по некоторым деталям :
1)Локализация ( где на теле проецируется жалоба и проецируется ли вообще?)
2)Длительность( как долго она вас беспокоит?)
3)Динамика изменения ( нарастают/без изменений/ослабевают симптомы в длительном времени или в течение суток)
4)Провоцирующие факторы ( симптом возникает или усиливается в определенные моменты, либо никак не меняется в зависимости от окружающей действительности)
5)Изменение синдромокомплексов ( Сперва болело так, потом зашуршало вот это, а в конце стало вообще так)


Лично у себя в голове я каждый симптом разбиваю в свой кластер болезни - "это похоже на депрессию, это может быть из ОКР и биполярного расстройства и т.д". Это приводит к "поисковому мышлению"- я начинаю у вас расспрашивать все остальные жалобы и подробности жизни, которые подтвердили мою гипотезу. Иногда это может наоборот увести от правильного диагноза, здесь важно не отдаляться от реальности, иначе врач начинает лечить "вымышленную болезнь внутри своей головы" , а не вас.

После стандартного опроса на жалобы начинается сбор анамнеза, и вот что интересует врача:
1)Откуда вы родом ( некоторые болезни носят строгую привязку к местности- недостаток или избыток микроэлементов, радиационное облучение, закрытые семейные группы с инцестами и т.д)
2)Болел ли кто-нибудь из родни всяческими болячками (суицидники, алкоголики, наркоманы, психически больные люди, просто очень странная родня). Предрасположенность к психиатрическим болячкам передается по наследству. Представим, что ваша бабушка больна шизофренией, вы можете не перенять её "наследство", но при этом вероятность заполучить другой диагноз у вас в среднем выше чем в общей популяции.
3)Состав вашей семьи в детстве. Бывает такое, что ничего не известно об отце, или матери ( дет.дом, воспитывался бабушкой/дедушкой, одной матерью), из чего можно сделать некоторые предположения относительно юности пациента и не кроется ли там проблема текущей ситуации ( расстройства личности). Опосредованно можно понять состояние генетики по наличию/отсутствию братьев и сестер ( много умерших сиблингов, много выкидышей, наличие только одного ребенка в семье при желание заводить ещё)
4) Беременность, роды и первый год жизни. Следы органических поражений головного мозга у многих пациентов тянутся из этого времени. Есть такое условное мнение, что совсем грубое повреждение мозгов в начале жизни приводит к неврологической симптоматике ( параличи, парезы, недержание т.д), средней силы формирует психоорганический синдром (умственные отсталости, органические когнитивные нарушения, эксплозивные нарушения эмоций и т.д), а легкие повреждения формируют нарушения настройки мозги ( депрессии, БАР, расстройства личности, окр и т.д). Так что, если ваша мама пила алкоголь, родила вас с обвитием пуповины и на первом году жизни вы пережили несколько тяжелых пневмоний, вероятность того, что ваша взрослая жизнь будет без приключений снижается. Первый год ,кстати, довольно интересен при выяснение вашей аутичности.
5)Развитие в первые годы жизни. Многие наследственные и органические патологии тянутся с детства, и можно увидеть "длинник болезни", который подтвердит подозрения врача. Целая куча госпитализаций, нарастание неврологической симптоматики, отставание в сроках развития ребенка (поздно заговорил, поздно пошел и т.д)
6) Это опциональная часть и она больше касается расстройств личности. Внутрисемейный климат. Если вы выросли в условиях, когда тревога была вашим постоянной спутницей ( запойный папа-алкоголик, жёсткая требовательная "мама-начальница", вообще полный пофигизм к ребенку и т.д), и вас научили "жить" определенным образом в таких условиях, то потом может оказаться, что выученная стратегия жизни приводит к конфликту с окружающим миром и самим собой.
7)Детский сад /школа/техникум и университет/работа. Психиатр может расспросить про вашу успеваемость( разглядываем умственную отсталость), количеству друзей в школе и далее по жизни ( разглядываем расстройства личности, проблемы с тревогой, шизофрению и т.д). Если вы оставались несколько раз на второй год, или никогда с раннего возраста почти не имели друзей, это звоночки для психиатра. Ну и смотрим ваш общий уровень притязаний от жизни , если вы умственно отсталый, который метит на должность главы Газпрома... жизнь для вас будет стрессом.
8)Служба в армии. Здесь все просто, в армию не пускают по весьма конкретным причинам. Иногда пациенты могут врать относительно своего прошлого, а информация в военном билете объективней рассказов человека.
9)Наличие любовного партнера и семьи. Если мы видим как человек меняет половых партнеров как перчатки, и вступает в брак по 5 раз в год, то можно сказать, что устанавливать с людьми прочные и доверительные отношения он не может и не умеет. Либо семья есть, но Господи лучше бы её не было- это пытка для всех вокруг ( обычно друг друга находят два разных психопата и живут/мучаются вместе). Ну и при тяжёлых эндогенных заболеваниях людям обычно не до семей ( шизофреники часто одинокие люди, с депрессией тоже семью завести тяжеловато)

10)Судимости. Сразу проговорим - не все преступники психические больные люди, далее из всех психически больных заключенных не все недееспособны. Но в среднем, среди заключенных больше людей с психическими и наркологическими отклонениями в сравнение с общей популяцией. Психиатр может прямо вас расспросить предысторию вашего помещения в неволю и как вы там провели время.

11)Наличие других хронических заболеваний. Условно наличие эпилепсии может диктовать развитие некоторых психоорганчиеских симптомов, инсульт своё и т.д и т.п. Ну и нельзя исключить например того факта, что вся ваша психическая симптоматика вызвана не "проблемами с башкой", а вполне телесными причинами (Различные дефицитные анемии, эндокринологические проблемы, нарушения проводимости сердца и т.д).
12) Операции и переломы. В настоящий момент премедикация и наркоз хорошо переносится большинством людей не оставляя побочных действий на организм в долгосрочной перспективе. Но если мы говорим об операциях 1990-х и ранее годов, то общая анестезия могла переноситься не так гладко и давать на некоторых людей долгосрочные побочные реакции. Ну и если вам проламывали голову и ставили туда пластину, это для психики ничего хорошего не сделает.
13) Не отходя далеко важен факт ЧерепноМозговыхТравм. Если вам с регулярной периодичностью бьют в голову - ничего хорошего с вами не будет. Это подтверждение либо для органической патологии психики, ну либо вы психопат, который не держит кулаки под контролем.
14) Частые обмороки. Их наличие говорит либо о слабых компенсаторных возможностях мозга, либо о конверсионных расстройствах личности.
15) Переносимость метереологических изменений. Сосудистая патология мозгов подтачивает миллионы людей ежегодно, а это такой простой маркер.
16) Курение, алкоголь, наркотики, токсикомания. Это подсказка про патологии личности ( эмоционально-неуступчивый психопат, который топит горе в водке), ну или формирование органических психических симптомов (синдром корсакова, делирий, аменции и т.д).

Далее обычно психиатр исследует ваш психический статус, то что его отличает от других врачей.
1) Ваше поведение: Спокойно ли вы рассказываете, или вы двадцать раз изменили своё положение в пространстве? Проявляете ли вы агрессию в беседе и т.д
2)Доступность контакту: Разговариваете ли с психиатром или молчите. Говорите ли заведомо ложную информацию и т.д или у вас "словесная окрошка". Все это могут быть симптомы всяких болячек.
3)Ориентировка во времени, пространстве и собственной личности. Чаще всего здесь происходят нарушения при повреждениях памяти и галлюцинаторных расстройствах.
Психиатр вас может спросить про текущий год, месяц, день, где вы находитесь, когда вы родились и т.д.
4)Эмоциональный фон. Тревога, агрессия, уныние всё сюда. Психиатр смотрит на ваше позу тела, на силу и интонацию голоса, выражение лица. Если человек говорит, что у него всё ок, но всем своим видом вы демонстрируете, что не "ок", то психиатр к этому прицепится.
Психиатр ли просто вас расспрашивает, либо может дать вам некоторые виды опросников.
5)Мышление. Мы оцениваем структуру и наполнение мышления. Структурные нарушения мышления изменяют форму мысли- человек соскакивает с мысли на мысль не доводя её до конца или наоборот застревает в мелких деталях, может его мышление быть разорвано и он выкрикивает отдельные малосвязанные слова.Его рассуждения конкретны и не способны к абстрагированию, либо наоборот он настолько абстрагирован, что все его суждения похоже на "философию ради философии". Оно может быть замедленно либо наоборот ускорено. Если упростить, тут мы смотрим "как вы думаете".
Нарушения же наполнения - это бредовые, сверхценные и навязчивые мысли. Здесь не важно как вы думаете, важно о чём. Твёрдая убежденность "что я посланник бога и все события в мире происходят по моему велению" - это не норм).
Здесь применяются всем "нравящиеся" поговорки, и исключение 4-го лишнего, и нахождение общего и различного, то что чаще всего людей вводит в ступор. Психиатр тут смотрит не только сам ответ, но и как вы до него додумались.
6) Восприятие. У человека есть 5 основных видов чувствительности - зрение, слух, вкус, обоняние, проприочувствительность. Каждый из них может сломаться и мы получаем иллюзии и галлюцинации визуальные(вижу чертей), аудиальные(слышу чертей), вкусовые(на языке вкус какашек чертей), обонятельные( унюхал чертей) и внутрителесные(черти разрывают моё тело изнутри). Галлюцинации могут иметь сразу несколько модальностей (слышу и вижу чертей, ощущаю запах и вкус чертей и т.д). Они могут быть простыми или комплексными ( просто резко возникающий громкий звук, или зовущий голос. Просто мерещится черная фигура, или эта фигура выполняет ряд последовательных действий). Чаще всего галлюцинации в остром периоде болезни очень сильно меняют поведение ( человек бегает и отмахивается, кричит в пустоту, застывает на месте и вслушивается и т.д). Галлюцинации могут очень сильно путать вам мышление, попробуйте такой опыт со своим знакомым- во время разговора с 3-м человеком, пускай друг нашептывает вам в ухо одновременно какую-нибудь ахинею и при этом попробуйте чётко отвечать на вопросы 3-го лица. А теперь попробуйте удлинить такой опыт часов на 5-8, и вы поймёте как это не просто жить с такой штукой в голове.
7)Память. обычно это стезя различных органических повреждений мозга. Обычно в первую очередь страдает краткосрочная память (рассеянность, забывчивость и т.д), а уже намного позже долгосрочная память ( где родился, где учился, где женился и т.д).
Психиатр может вас попросить запомнить 10 слов, произнести последовательность цифр, сказать определенные слова за короткий промежуток времени.
8)Внимание. Можете ли вы поддерживать ровный темп беседы, нужно ли вас направлять по теме беседы, нужно ли вам повторять вопросы, не растеклись ли по стулу к концу беседы.
Я чаще всего даю порешать таблицу Шульте, иногда прошу назвать своё ФИО ( я всегда представляюсь в начале беседы)
9)Интеллект. Могу поинтересоваться вашим образованием, либо спросить очень простые школьные вопросы ( Что такое Байкал, при какой температуре закипит вода, когда была ВОВ и т.д). Здесь нужна поправка, что здесь психиатры редко бывают придирчивы, но если вы на 80-90% вопросов не ответите, вот тут уже психиатр очень сильно насторожится. Своим пациентам иногда даю собрать кубики Кооса.
10) Агрессивность и суицидальность. Если вы мне в ходе беседы плюнете в лицо или кинете в меня ручкой, я это отражу). Суицидальность можно заподозрить по косвенным признакам, но это работает 50 на 50. обычно даются опросники при подозрении.
11) Критика к себе. Понимаете ли вы , что с вами что-то не так? Бывает что понимаете, но не хотите лечиться? Вы не способны к основам самообслуживания и социальной жизни, но не тяготитесь этим? Это всё про вашу критику к самому себе. Многие психические болячки в острую фазу лишают вас критики.

Вроде основы психиатрического осмотра описал, мог что-то забыть, но не серчайте)

Сегодня расскажу вам про УЗИ органов брюшной полости (ОБП) – но без заумных терминов, зато с жизнью.

1. Что это вообще такое?
УЗИ ОБП– это когда вас превращают в желе, водят по животу палочкой и смотрят, что у вас внутри. Без боли, без разрезов, но с холодным гелем (спойлер: он неприятный).

Что проверяют:
- **Печень** (не путать с почкой – она тоже есть, но ниже).
- **Желчный пузырь** (тот самый, где иногда живут **камни-невидимки**).
- **Поджелудочную** (да, она есть, даже если вы её не чувствуете).
- **Селезёнку** (если её не нашли – возможно, вы **вампир**).
- **Почки** (иногда их две, иногда одна – это важно!).

2. Как готовиться? (Спойлер: голодать и не пукать)
Перед УЗИ надо не есть 8–12 часов– иначе врач увидит не ваши органы, а **ваш вчерашний ужин**.

Что нельзя:
- **Есть** (особенно **гороховый суп** – он создаёт помехи, как плохая связь).
- **Пить газировку** (иначе вас **раздует**, и врач подумает, что у вас **метеоризм космического масштаба**).
- **Курить** (ну ладно, одну сигарету можно, но лучше не надо).

Что можно:
- **Воду без газа** (но немного, иначе мочевой пузырь станет **главным героем исследования**).
- **Мечты о еде** (после УЗИ можно **всё**, даже шаурму).

3. Как проходит УЗИ?
1. **Вы ложитесь** на кушетку и понимаете, что **гель холоднее, чем ваши надежды**.
2. **Врач водит датчиком** по животу, а вы гадаете:
- *"Это печень или я просто толстый?"*
- *"Почему он так долго смотрит? У меня там дракон?"*
3. **В конце вам дают салфетку** (но гель всё равно остаётся – он везде, **как любовь бывшего**).

4. Что могут найти?
- **Камни в желчном** (мелкие, как песок, или крупные, как **ваша обида на ЖКХ**).
- **Жировой гепатоз** (когда печень **устала от вашей любви к пиву**).
- **Кисты** (обычно безобидные, как **котик, который просто сидит в углу**).
- **Опухоли** (тут уже не до шуток – но **чаще всего всё ок**).

**Важно:** если врач **молчит и хмурится** – это не значит, что вы умерли. Возможно, он просто **думает, где взять кофе**.

5. Что делать после?
- **Вытереть гель** (хотя он всё равно останется).
- **Пойти поесть** (наконец-то!).
- **Забрать результат** и не гуглить диагнозы – **иначе вы умрёте через 5 минут (по мнению интернета).**

**Вывод:**
**УЗИ ОБП – это не страшно.** Максимум, что вам грозит – **холодный гель и внезапное знание, где у вас селезёнка.**

**P.S.** Если врач сказал **"у вас всё хорошо"** – верьте ему, а не статьям из интернета.

*(Если у вас есть свои истории про УЗИ – пишите в комменты! Особенно если вас "диагностировали" с драконом или инопланетянином.)* 😄

Вчера в комментах на пост про "...«Холецистит» не подтвердился. ...." посетовал, что не могу по ЕМИАС записаться почти 2 месяца.

Не скажу, что крик души, но подгорало.

А сегодня с утра - ка-а-а-ак записался! Аж три времени и места на выбор было!

Осель вывод - правильно и своевременно посланный сигнал Вселенной через Пикабу - дошел!

В комментариях к предыдущему посту было много просьб рассказать об онконастороженности в педиатрии.
Чтобы всем было интересно я решила создать этот пост на основе описания нескольких реальных клинических случаев.
Хочу уточнить, что по первому образованию я педиатр (ординатура) и имею 2 специальности по переподготовке — детская онкология и гематология.

1. Мальчик 17 лет. В течение более полугода в общем анализе крови стойкая нейтропения менее 1, при нормальном уровне лейкоцитов. Остальные показатели в пределах нормы. В биохимическом анализе отклонений нет. По УЗИ ОБП увеличена селезенка (площадь около 60, при норме до 50). После наблюдения гематологом в поликлинике в течении 2х месяцев, направлен на госпитализацию для проведения пункции костного мозга. В миелограмме 67% бластов L2. Диагноз Острый лимфобластный лейкоз. Продолжает лечение.

2. Девочка 1 год 8 месяцев. С сентября рецидивирующие ОРВИ, в декабре бронхит с пневмонией. После выписки из инфекционного стационара сохранялся субфебрилитет. С середины января боль в коленных и голеностопных суставах, перестала вставать на ноги. Госпитализирована в соматический стационар с подозрением на дебют ревматоидного артрита. При поступлении лейкоцитоз 19, нейтропения, высокая гуморальная активность (Срб 180), цитолиз за счет ЛДГ, на рентгеновских снимках нижних конечностей подозрение на течение хронического остеомиелита костей стопы. До начала лечения стероидными гормонами был приглашен онколог для исключения онкопатологии. Проведена пункция костного мозга, в миелограмме тотальная бластная L1 инфильтрация. Диагноз Острый лимфобластный лейкоз. Переведена в федеральный центр в связи с наличием крайне неблагоприятной мутацией для проведения ТГСК в первой ремиссии.

3. Мальчик 2 года. Родители заметили увеличение живота. Осмотрен педиатром по месту жительства, с диагнозом метеоризм отпущен домой. Через неделю выраженная боль в животе, тошнота, рвота, отказ от еды, отсутствие стула в течение 3х суток. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в центральную районную больницу по месту жительства, с подозрением на острую кишечную непроходимость. На УЗИ брюшной полости гигантское объемное образование исходящее из забрюшинного пространства, с выраженным сдавлением кишечника и мочеточников. Переведен в хирургически стационар. В первичной гистологии -низкодифференцированная нейробластома. По МСКТ всего тела множественные метастазы в костях черепа, лимфоузлах грудной клетки, брюшине. В костном мозге метастазы нейробластомы. Диагноз Низкодифференцированная нейробластома забрюшинного пространства с множественными метастазами. Прогрессия заболевания на терапии второй линии. Смерть от прогрессии через 18 месяцев после установки диагноза.

4. Мальчик 16 лет. В течении года жалобы на высыпания по всему телу по типу экземы, сопровождаемые сильным зудом. За последние 2 месяца стал замечать увеличение лимфоузлов на шее, подмышками и в паху. В общем анализе крови незначительный лейкоцитоз. Был осмотрен дерматологом, педиатором, дополнительные обследования не назначались. Случайно попал на прием к гематологу, откуда был отправлен в стационар для биопсии. По гистологии лимфома Ходжкина. По ПЭТ/КТ поражения более 4-х групп лимфоузлов по обе стороны диафрагмы, очаги в костях и позвоночнике. Диагноз: Лимфома Ходжкина 4 стадия. 3 года в ремиссии после терапии.

5. Мальчик 6 месяцев. В течение месяца беспокоит немотивированный кашель без признаков ОРВИ. Прибавки в весе нормальные, иных жалоб у матери нет. Педиатром направлен на рентген. На снимке, описанном по месту жительства тотальная правосторонняя пневмония. Направлен в пульмонологическое отделение. При поступлении в стационар снимки пересмотрены и выполнено КТ. Выявлено объемное образование заднего средостения, занимающее практически всю правую половину грудной полости. По гистологии низкодифференциированная нейробластома. Диагноз Низкодифференциированная нейробластома, группа наблюдения. После 2х курсов химиотерапии проведен локальный контроль в виде хирургического лечения, сейчас на этапе наблюдения.

6. Девочка 15 лет. Впервые госпитализирована во взрослый стационар с жалобами на острую задержку мочи. Осмотрена дежурным урологом. Проведено УЗИ почек и мочевого пузыря. Патологий не выявлено. Моча выведена катетером. Рекомендовано обратиться к психиатру. Через неделю госпитализация в детский стационар с аналогичной жалобой. При поступлении выполнен общий анализ крови. Выявлена трехростковая цитопения - лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Приглашенным специалистом выполнена костномозговая пункция. В миелограмме атипичные клетки морфологически похожие на бласты до 40%. Переведена в онкологическое отделение. Выполненны диагностические мероприятия по стандарту острого лейкоза - иммунофенотипирование и цитогенетика. В заключении клетки не гемопоэтической природы. Продолжен диагностический поиск. На МРТ малого таза выявлено образование между маткой и мочевым пузырем, увеличенный паховый лимфоузел. На МСКТ множественные очаги в костях, позвонках и легких. В гистологии пахового лимфоузла альвеолярная рабдомиосаркома. Диагноз Альвеолярная рабдомиосаркома малого таза стадия 4 с поражением костного мозга. Хороший ответ на первую линию терапии. Рецидив на метрономной терапии. Смерть от прогрессии через 18 месяцев от постановки диагноза.

7. Девочка 3 года. Длительно наблюдалась в частных центрах с анемией. Последние 2 месяца отмечается слабость, вялость, появление синяков. После сдачи общего анализа крови в частном центре была экстренно направлена на госпитализацию.
При поступлении в общем анализе крови трехростковая цитопения, лейкоциты 1,2, гемоглобин 18, тромбоциты 26. В биохимическом анализе крови высокий цитолиз за счет ЛДГ, АЛТ, АСТ, гипербилирубиемия за счет всех фракций. Госпитализирована в реанимацию. Проведена костномозговая пункция. В миелограмме данных за острый лейкоз нет, все ростки кроветворения в состоянии угнетения. На следующий день взят анализ на уровни витамина B12 и фолиевую кислоты. Уровень витамина В12 значительно ниже нормы. Путем генетического исследования была выявлена мутация отвечающая за синтез внутреннего фактора Касла. Диагноз Генетически обусловленная тяжелая В12- дефицитная анемия. Пожизненно будет получать терапию витамином В12.

8. Мальчик 17 лет. Низкий уровень лейкоцитов впервые выявлен в январе при прохождении комиссии в военкомате. Далее в течение 9 месяцев ребенок обращается за стоматологической помощью дважды в месяц (всего более 20ти обращений) для лечения кариеса, парадонтоза. В сентябре клиника ОРВИ, боль в горле, потеря голоса, высокая лихорадка. Данные симптомы в течение 5 дней. Был осмотрен педиатром по месту жительства, выставлен диагноз ангина, назначена антибактериальная терапия. В течении 3 суток лечение без эффекта. Скорой медицинской помощью доставлен в ЛОР отделение взрослого стационара с клиникой стеноза гортани. Госпитализирован с подозрением на паратонзиллярный абсцесс. При поступлении трехростковая цитопения. Лейкоциты 0,9, гемоглобин 78, тромбоциты 90. Высокая гуморальная активность Срб более 400. Проведена видеоларингоскопия, выявлено выраженное увеличение лимфоидной ткани. В связи с полной непроходимостью гортани наложена трахеостома. На МСКТ шеи и грудной клетки отек паратонзиллярной клетчатки справа, косвенные признаки медиастенита. При ревизии паратонзиллярного пространства установлен дренаж, но отделяемого из операционной раны не получено. Продолжал нарастать отек шеи. По линии санитарной авиации на консультацию вызваны гематолог и онколог. Проведена костномозговая пункция и тепанбиопсия. В миелограмме угнетение всех ростков кроветворения с лимфоцитозом. В трепанбиоптате данных за апласическую анемию нет. Переведен в отделение онкологии и гематологии. Госпитализирован в реанимацию. При дополнительном исследовании выявлен повышенный уровень иммуноглобилина G - 26. На фоне массивной антибактериальной и противогрибковой терапии состояние пациента удалось стабилизировать. По достижении контроля над инфекцией направлен в федеральный центр на амбулаторную консультацию, ранее кровь отправлена для проведения NGS панели на иммунодефициты. Диагноз Первичный иммунодефицит. Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром. На этапе наблюдения во взрослой сети.

9. Девочка 16 лет. В феврале появились жалобы на слабоинтенсивную головную боль, головокружения. В марте присоединились частые носовые кровотечения. Осмотрена ЛОР-врачом, патологии не выявлено. Далее в конце марта появилась жалоба на снижение зрения, в начале апреля присоединился страбизм с одной стороны. Экстренно госпитализирована в неврологическое отделение. На МРТ головного мозга выявлено образование исходящее из пазух носа с ростом в полость черепа и сдавлением зрительного нерва. По биопсии — альвеолярная рабдомиосаркома. На МСКТ выявлены увеличенные лимфоузлы шеи и внутригрудные лимфоузлы, очаги в костях. Диагноз Альвеолярная рабдомиосаркома пазух носа, стадия 4. В связи со сложной локализацией направлена для дальнейшего лечения в федеральный центр. Продолжает метрономную терапию.

10. Мальчик 16 лет. Поступил экстренно после общего анализа крови по месту жительства, где была выявлена трехростковая цитопения. При поступлении в общем анализе крови двухростковая цитопения, уровень эритроцитов и гемоглобина пограничный. В биохимическом анализе деликатный цитолиз за счет ЛДГ. Проведена костномозговая пункция из нескольких точек, в миелограмме бластоза нет, максимальное число бластов не более 6%, выявлено угнетение всех ростков кроветворения, лимфоцитоз. В связи с подозрением на течение апластической анемии обследован по программе, исключены наследственные аплазии кроветворения, включен в протокол АА. Проведена терапия согласно протоколу лечения АА — АТГАМ с переходом на циклоспорин, достигнут клинический ответ. После 3 месяцев от начала приема циклоспорина отмечались скачки концентрации, токсичность, нарастание цитопении. Повторно госпитализирован для проведения костномозговой пункции. В миелограмме из нескольких точек от 12 до 40% бластов L2. Диагноз Острый лимфобластный лейкоз. 1 год после завершения поддерживающей терапии, на этапе наблюдения во взрослой сети.

В заключении хочу отметить несколько важных аспектов.

1. Не игнорируйте болезнь ребенка. Да, всегда есть доля вероятности, что человек не хочет идти в школу и притворяется, но если та или иная жалоба всплывает с завидной регулярностью, то это повод насторожиться. Длительный кашель, головная боль, длительная лихорадка без признаков ОРВИ, боли в костях, нарушения зрения, это то, что легко упустить, но что может являться признаком дебюта какого-либо, не обязательно онкологического заболевания.

2. Стартовый объем обследования для здорового ребенка: общий анализ крови с ручным подсчетом формулы и тромбоцитов, биохимический анализ АЛТ, АСТ, билирубин с фракциями, альбумин, общий белок, мочевина, креатинин, мочевая кислота, калий, кальций, натрий, ЩФ, ЛДГ, ферритин, общий анализ мочи, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек, УЗИ сердца, рентгенография ОГК. Всё это вполне реально сделать 1 раз в год.

3. Не игнорируйте своё чутьё. Если вас как родителя или тем более как врача что-либо смущает в анализах, клинике, внешнем виде самого ребенка, перепроверьте. У меня были случаи когда упорный педиатр искал в человеке инфекцию и нашел первичный иммунодефицит.

4. Для педиатров: не игнорируйте анализы но и не будьте паникерами. Ребенок с впервые выявленной анемией с явным железодефицитом не должен быть направлен в стационар. Железодефицит лечит педиатр. Гематолог подключается только тогда, когда стандартная терапия не работает или есть клиника тяжелой декомпенсированной гипоксии и требуется гемотрансфузия. Тромбоциты 100 это не низкий уровень. Показание для госпитализации в стационар изолированная тромбоцитопения менее 50 с наличием геморрагического синдрома.
Смотрите детям животы! Я принципиально читаю осмотры в МИСе если ребенок перед госпитализацией был в поликлинике, нефробластома на весь живот которую видно глазами — живот мягкий, безболезненный, лейкоз у которого печень и селезенка в малом тазу — аналогично. Купите карманные справочники с нормами показателей у детей, понимаю, на участке тяжело запомнить норму ЛДГ или ферритина, но у вас должно быть куда посмотреть и не опозориться перед родителями обращаясь к гуглу. Очень многие исследования можно сделать в поликлинике, для этого нужно пнуть заведующего, да, вас будут отговаривать, объяснять всё затратами, но если вам это нужно и у вас ребенок с неведомой хворью которого не берут в стационар — боритесь. Говорите с коллегами и не стесняйтесь спросить то что вы не знаете или вам непонятно.

5. Нет универсального анализа на онкологию, как и нет универсального скрининга. Важно клиническое мышление.

Спасибо всем кто осилил дочитать до конца, отвечу на вопросы в комментариях.

https://vk.com/artqot