ВКонтакте (ссылка) + Офтальмология

@DoktorLobanov пошёл мне навстречу и позволил разбавить вашу ленту его очень интересным рассказом на медицинскую тему с грузинским оттенком.

Машина катит по самому краю пропасти и временами мне кажется, что наш водитель Шота, как в компьютерной игре, сохранился где-то перед началом квеста и поэтому ничего не боится. Впрочем доктор Вахтанг спокоен, как удавы, которые не водятся в Грузии. Он даже дремлет, покачиваясь в такт движениям автомобиля.

У меня дремать не получается. На длиннющем серпантине меня уже раза три укачало, скромный завтрак (сулугуни с окаменевшим за ночь шоти и две чашки кофе) настойчиво просится наружу. Молиться надоело. Я уже бесконечное число раз проклял своё любопытство, потащившее меня в эту экспедицию. Но дороги назад нет. Пешком я отсюда точно не выберусь, и отбеленные ветром кости белорусского туриста растащат орлы. Или суслики, я точно не знаю, кто у них тут отвечает за растаскивание костей.

Начиналось всё прекрасно. Я согласовывал в клинике Вахтанга очередную партию интраокулярных линз, дул третью чашку кофе и планировал в субботу прогуляться в парке Ваке. Там рядом на улице Чавчавадзе симпатичная кофейня. Думал: возьму стаканчик американо, какой-нибудь бублик. Буду бродить среди платанов и любоваться весной.
Вахтанг шуршал листком прайса, подчеркивал нужные диоптрии шариковой ручкой с эмблемой глазных капель. Конкуренты подарили.

Для тех, кто далёк от офтальмологии, поясню, что ИОЛ – это линзы, которые хирург ставит вместо хрусталика в глаз пациента. Это единственный метод лечения такого неприятного заболевания, как катаракта. С возрастом катаракта так или иначе проявляет себя почти у каждого. Хрусталик мутнеет. Ходить в тумане последние лет двадцать жизни – то ещё удовольствие. Поэтому пациенту проводят довольно банальную, рутинную операцию. Удаляют природный помутневший хрусталик и устанавливают искусственный. Пациент снова видит, как в молодости. В Грузии, с их долгожительством и процентом пожилого населения, эта процедура вообще на конвейер поставлена. Тут хорошие ИОЛ – не только комфорт жизни, но и предмет некого понта, как золотые зубы.
А я как раз работаю в организации, которая именно эти ИОЛ в страну привозит.

Так вот, Вахтанг шуршал, я пил кофе и мечтал о платанах, и тут в кабинет доктора зашла медсестра.
- Вахтанг, машину на завтра подготовили, в какое время точно выезжаем?
- А вот от него зависит, - доктор кивнул на меня. – Если линзы вечером привезёт, то в шесть утра и выедем.
- Куда? – встрепенулся я.
- В Сванети, - ответил Вахтанг. – У нас передвижная операционная есть. Деревенские старики до столицы добраться не могут. Тяжело им и дорого. Вот мы и решили, если пациент не идет к доктору, то доктор пойдёт к пациенту. Оборудовали фургон, поставили портативное оборудование. Как раз завтра едем.
И тут какой-то местный шайтан дернул меня за рукав.
- А можно с вами?
Вахтанг посмотрел на меня с некоторым удивлением.
- Зачем тебе?
- Я в Сванети сам не доеду. Мне тоже далеко и дорого. А посмотреть очень хочется. Наслышан о местных красотах.
- Это высоко в горах. И ехать долго. И дорога не очень, - попытался воззвать к моему здравому смыслу врач.
- Это же замечательно, - в лучших традициях собственной оторвы-дочери сказал я. – Я за любой кипиш, только бы не голодовка.
- Ну смотри, - покачал головой Вахтанг. – Ты сам виноват.
Тогда я посмеялся. Мол, я опытный путешественник, мне ничего не страшно.

Очевидно в эту минуту покровительница Сакартвело, святая Нино Завулоновна пожала плечами и ушла заниматься своими делами. Мол, пусть сам разбирается, раз он такой сулели* (груз.) глупый)
Шел третий час дороги. Уши закладывало, завтрак просился наружу, пролетающие горные орлы заглядывали в окна нашего автомобиля и крутили перьями у виска. Фургон-операционная тащился сзади, его водитель сохранился там же, где и Шота. Виды открывались потрясающие. Раннее весеннее солнце ещё не растопило снега на вершинах Кавказа, они острыми белоснежными иглами вонзались в прозрачное голубое небо. Серый, белый и голубой. Мир, состоящий из трёх цветов. Было бы прекрасно, если бы не подташнивало.
Ехали мы бесконечно долго. Линзы я привез накануне вечером, поэтому стартовали даже раньше намеченного срока. В пять тридцать уже катили под углом вверх. Раннее утро в горах, это отдельный вид прекрасного. Я не лирический автор, оставлю описания природы последователям Толстого. Хотите увидеть все своими глазами – добро пожаловать в окрестности поселка Чвибиани. Или фильм «Мимино» пересмотрите. Я знаю, что снимали в Тушети, но надеюсь сваны мой рассказ не прочитают и не обидятся. Примерно к полудню впереди замаячили сложенные из серых камней стены домов, и мы выкатили на центральную площадь крошечной горной деревушки.

Нас ждали. У стен домов на принесённых табуретках, скамейках сидели пациенты. Старушки в неизменных черных платках, седобородые аксакалы с такими же неизменными тростями. Трости в основном были самодельные, некоторые сделаны с таким мастерством, что им позавидовал бы даже Гендальф.
Медсестра выскочила из фургона, как чертик из табакерки и пока мы с Вахтангом приходили в себя после дороги, умывались и обедали, выстроила пациентов в стройную очередь, по списку. За месяц до нашего визита в эту деревню пробился диагност с оборудованием, провел медосмотр населения и наметил Вахтангу фронт работы. Теперь главное не ошибиться с пациентами. А это не так просто, как кажется. В этом посёлке половина жителей с одинаковыми фамилиями. Трех старушек зовут Нино, а двух стариков Георгий. Оба Георгия ещё и с одинаковыми фамилиями, и две Нины тоже.
Как говорит моя коллега Тинатин: «Ваймэ!!!»
Разобрались. Медсестра – наше спасение. Вахтанг «коренной тбилисец», то есть после университета остался жить и работать в столице. Он разговаривает с пациентами и иногда «зависает». Местные как ввернут что-то на сванском диалекте, так имертинец Вахтанг только за голову хватается. Медсестра из Местии, ей тут все понятно.
Вахтанг переоделся в бежевый комбинезон, спрятал бороду под маской, волосы под беретом, лихо заломленном на правый глаз. Сразу стал строгим и собранным. Я стою в сторонке, чтоб ему не мешать.
- Георгий В.....
В дверь операционной, низко склоняясь к земле, входит первый пациент.
- Гамарджоба, батоно.
Медсестра шустро обрабатывает его, помогает затянуть обувь в бахилы, устраивает старика на операционном кресле. Меня пробирает дрожь, сейчас Вахтанг полезет своими железками в чужой глаз, поэтому у меня начинают чесаться собственные органы зрения. Пациент спокоен. Он столько лет прожил на этом свете, что его уже ничем не удивить. Он, наверное, ещё Вахтанга Горгасали помнит. В крайнем случае, его сына Дачи Уджармели.
- Начнем.

Вахтанг склоняется над пациентом, делает первый разрез. У меня внутри ёкает. За годы кабинетной работы отвык от операций, от травм, вообще от практической медицины отвык. Бумажки, печати, договора, клавиши компьютера. Пациенты в виде длинных столбцов цифр. Патологии, зашифрованные в 1С.
Вахтанг действует, как робот. Вводит в разрез иглу, щедро поливает поле операции вискоэластиком, дробит помутневший хрусталик, разворачивает линзу. Всё это в живом человеческом глазу. И пациент напряженно сопит, вздрагивает. Но руки хирурга не дрожат. Для него это рутинный, обычный процесс. Даже в полевых условиях.
- Следующий.
Старик поднимается с кушетки, ловит врача за руку, целует тыльную сторону ладони. Это тоже местная особенность. К этому я тоже потихоньку привыкаю.
- Диди мадлоба, батоно. Диди мадлоба* (груз. большое спасибо).
Медсестра отводит пациента в сторону, устраивает его на неудобном стуле, который кто-то из местных принёс с собой.
- Следующий, - повторяет Вахтанг уже немного раздраженным голосом.
Его можно понять. Нам ещё полдня тянуться обратно по горному серпантину. А завтра у него приём в клинике.
На третьей операции выхожу на улицу. Пациенты на секунду поднимают головы, смотрят на меня. Понимают, что я не хирург и тут же теряют ко мне интерес. Они сидят точно так же, как наши старички у двери кабинета врача в минской поликлинике. Обсуждают последние новости, немного спорят, хвастаются. Только вокруг не стены учреждения здравоохранения, а блеск ледников и серые скалы.
Я делаю полдесятка шагов вдоль низенького, сложенного из плоских камней забора и только потом понимаю, что забыл снять бахилы. Комкаю кусочки невесомого пластика, сую их в карман. Надо потом не забыть выбросить, а то уже все карманы этими бахилами забиты. В 2020-м во время пандемии я точно так же прессовал в карманах одноразовые маски.

Иду дальше. Над забором вдруг поднимается огромная медвежья голова. Я останавливаюсь в нерешительности, на всякий случай проверяю пути к отступлению. Голова зевает, демонстрируя мне полноценный набор великолепных клыков. Охранник дома, без видимых усилий перемахивает забор, подходит ко мне. Замираю, как испуганный заяц. Алабай шумно обнюхивает меня. Если бы собаки умели морщиться, он бы, наверное, поморщился. От меня пахнет смесью бензина, дезинфицирующих средств и лекарств. Пес решает, что за мной нужно приглядывать и, бурча животом, устраивается рядом.
- Ты думаешь, я хочу овцу в кармане унести? – спрашиваю я.
Пес ворчит что-то в ответ.
- У меня места в кармане нет, - утверждаю я. – У меня там бахилы.
Алабай опускает голову к земле. То ли он не слишком мне верит, то ли не понимает русский язык.
Я делаю шаг. Пес встает, снова подходит, снова обнюхивает. Смотрит на меня с подозрением. Я решаю, что торчать здесь до вечера глупо, а пес, вроде бы домашний, сразу не сожрет. Иду дальше.
Хозяин неспешно трусит за мной, контролируя поведение неизвестно откуда взявшегося чужака. От его ленивого, но пристального взгляда мне сначала было неуютно. Я помню, как два месяца назад вот такой же зверь, смесь пса и медведя, пробегая мимо моего автомобиля в Гардабани чуть не откусил капканом пасти боковое зеркало. То ли пошутил, то ли я проехал слишком близко к охраняемой отаре.
Но местный сторож не проявляет никакой враждебности и я слегка успокаиваюсь.
Шагов через двадцать узкая улочка заканчивается и передо мной открывается такой вид, от которого я тут же забываю все свои проблемы. В акварельно голубое небо упираются заснеженные вершины. Снова доминируют всего три цвета. Голубой, серый и белый. И от этого природного минимализма захватывает дух.
Я стою, забывая дышать от восторга. Пес, совсем уже доверившись мне, разваливается у ног, кладет тяжелую челюсть на носок моего ботинка. От блеска ледников слезятся глаза.
- Павел, вы где?
Это медсестра. Видимо Вахтанг закончил операции и её послали меня искать.
Я оборачиваюсь, виновато развожу руками.
- Да вот, любуюсь. Горы.
- Горы? – медсестра с равнодушием истинной сванки пожимает плечами. Мол, что с вас, равнинных взять.
Мой спутник с ворчанием поднимается, идет знакомиться с новой гостьей. Медсестра, не дрогнув треплет его за ухо и эта смесь шерсти и мускулов довольно ворчит.
- Пойдем скорее. Нам надо до темноты к нормальной дороге спуститься, а в соседнем селе ещё три пациента ждут.
Я с сожалением возвращаюсь к машинам. Водители курят, что-то обсуждая и постукивая носками ботинок по колёсам. Вахтанг дремлет на заднем сиденье. Только что он вернул зрение полудесятку пациентов. Я осторожно, стараясь его не потревожить, устраиваюсь рядом.

Алабай приходит убедиться, что мы уезжаем и не увозим в багажнике овцу. Подозрительно обнюхивает оба автомобиля, пристально смотрит мне в глаза. Из-за забора выскакивает крошечная девчушка. Лет пять, чумазое личико, черные кудри в разлет. Подбегает к монстру, вцепляется обеими руками ему в шерсть, забирается на загривок.
- Н-но! Н-но, тскени* (груз.) лошадка)!
И пугавшее меня страшилище покорно трусит с мелкой наездницей на спине.

Рассказ из сборника "Восемь миллиграмм препарата" Автор Павел Гушинец - он же DoktorLobanov.

Изначально был опубликован здесь.

Привет, дорогие друзья, коллеги, пациенты и подписчики! Катаракта рано или поздно развивается у каждого человека. Я всегда говорю, что это не болезнь, а в большинстве случаев физиологическое состояние, связанное с тем, что замкнутые внутри капсулы хрусталиковые волокна растут непрерывно.А возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - это болезнь. Она связана с тем, что пигментный эпителий не справляется с задачей удаления продуктов фотохимической реакции "превращения света в нервный импульс". Такое состояние бывает совсем не у каждого.

А что делать, если эти разные заболевания встретились в одном глазу?

Давайте разберёмся.

Из-за мутного хрусталика сетчатку плохо видно, равно как и малоинформативно ОКТ исследование, потому что сканы в этом нем проводятся при помощи света. Такие пациенты часто имеют ожидания на быстрое выздоровления "как у соседа", не зная о том, что у соседа была несколько другая история и поэтому пытаются уговорить доктора на скорейшую замену хрусталика.

Расскажу вам сегодня, почему я всегда непреклонен в вопросах сроков операции и методов лечения.

Если у пациента "влажная форма" ВМД - та, при которой есть отек сетчатки, то после операции по удалению катаракты отек увеличится. В этом случае фоторецепторов погибнет больше, чем если бы отек не нарастал. Существует препарат (антитело к фактору роста неправильных сосудов), который эффективно с этим отеком борется.Если заранее известно, что отёк есть, то можно до замены хрусталика сделать три введения в стекловидное тело с интервалом по месяцу, как велит протокол лечения этого заболевания. Если добиться регрессии отека сетчатки, а потом прооперировать катаракту, долгосрочный результат будет лучше, чем наоборот.

Остаётся проблема с такими хрусталиками как на фотке, через которые не видно вообще ничего. Это те, которые "ждали, пока созреют", и возможно даже капали бесполезными каплями. С ними в любом случае не может быть прогнозов по зрению, потому что нельзя предположить, что за такими хрусталиками кроется.

Мои ВКонтакте и Телеграм, подписывайтесь, читайте, комментируйте, задавайте вопросы. Обращайтесь за консультацией и записывайтесь на прием.

"Лечить больного, а не болезнь" - правило, сформулированное Гиппократом, актуально по сей день и, думаю, не утратит своего смысла никогда.

Для офтальмолога оно тоже справедливо во всём. Поговорим про астигматизм и про его оптическую коррекцию.

Помните я рассказывал о том, что это?
Если прочитать пост по ссылке, тогда этот пост будет интереснее читать.

Главное - корректировать нужно тот астигматизм, который мешает и не нужно тот, который не мешает.

Забавно, что в том посте я привел примеры астигматизма: "-0,25", который чаще не мешает и "-2,5", который чаще мешает.

А почему он вообще может мешать или не мешать?

Потому, что на сетчатку попадает проекция того, на что мы смотрим. Если наши биологические линзы роговица и хрусталик не ровные, то проекция тоже будет не ровная. (Роговица влияет на это сильнее хрусталика - поставьте реакцию и я расскажу почему именно, если их наберётся 10)

В сетчатке фотоны света порождают нервные импульсы, которые попадают в мозг. Благодаря сложным связям нейронов зрительной коры головного мозга друг с другом и с нейронами других участков, изображение обрабатывается и анализируется. В результате человек видит и понимает что он видит.

Приведу в пример двух своих пациентов.

У первого пациента роговица практически идеальна (первая фотография), есть совсем копеечный астигматизм. Однако, сумеречное зрение его бесит и сильно снижает качество жизни. Я подобрал ему очки для сумерек и он ушел исключительно довольный.

У второго пациента астигматизм -2,5 диоптрии (вторая фотография). Он никогда не пользовался очками и водит мотоцикл ночью. Судя по оптике его глаз, он должен видеть примерно так. Я подобрал ему идеальную коррекцию и он сказал: "лучше, конечно, но не критично". Все функциональные показатели у него отличные. То есть его мозг хорошо обрабатывает получаемое изображение.

Первый пациент очень интеллектуальный, но лечится от депрессии и постоянно получает четыре препарата, а второй пациент - мой друг, тоже интеллектуальный человек, а также чемпион Москвы по бразильскому джиу-джитсу.


С высокой долей вероятности можно предположить, что связи нейронов головного мозга второго пациента работают быстрее, чем у первого. Поэтому у него мозг обрабатывает и воспринимает более сложное изображение.

А я же воспользовался тем, что в новой клинике, где я веду прием и провожу операции, есть чудесный кератотопограф, на котором можно идеально обследовать роговицу и показать вам искажения, которые она может создавать. Кстати, с этим аппаратом я могу подбирать очки или искусственный хрусталик ещё точнее.Записаться ко мне на прием можно по ссылке

Мои ВКонтакте и Телеграм, подписывайтесь, читайте, комментируйте, задавайте вопросы. Обращайтесь за консультацией и записывайтесь на прием.

Неврологи часто отправляют пациентов для осмотра глазного дна - они хотят узнать о состоянии зрительного нерва, потому что так можно подтвердить предложение о повышении внутричерепного давления. Но многие пациенты с головной болью, направленные ко мне, прощаются с этой болью, когда я подбираю им очки.

Никакого волшебства, только понимание оптики и анатомии. Сейчас расскажу.
Итак, когда мы смотрим вдаль, наши биологические линзы роговица и хрусталика создают фокус на сетчатке, а когда мы смотрим вблизь - фокус оказывается за сетчаткой. Напряжение цилиарной мышцы делает хрусталик более круглым, а значит более сильной линзой, количество диоптрий в глазу увеличивается и фокус снова на сетчатке.

Чем человек старше, тем хрусталик плотнее, тем сложнее этой мышце.

А теперь давайте представим человека в возрасте "45+", который смотрит в компьютер на расстоянии 40-50 см часов по шесть в день.

Согласитесь, случай не исключительный: больше половины жителей мегаполиса в этом возрасте находятся на вершине своего профессионального мастерства и не имеют возможности "развеяться и отправиться в путешествие вместо этой мирской суеты".

Если фокус у такого человека на сетчатке при взгляде вдаль, то ему тяжело работать за компьютером 6-8 часов, а если за сетчаткой, то просто невыносимо.

Эта боль связана с постоянным напряжением цилиарной мышцы и проходит после того, как мышца расслабляется.

У таких людей есть два способа решения этой проблемы:

идеальные очки - если раньше просто не было очков, а сейчас нет ни очков, ни аккомодации - зайдет супер.

замена хрусталика - если очков много, а аккомодации нет, то это Ваш вариант.

отправиться в путешествие вместо этой мирской суеты...

...Дальнозоркому всё-таки лучше подобрать очки перед поездкой, иначе план не сработает (пункт 1)...

... Человеку с большим количеством очков для всех расстояний перед таким путешествием стоит задуматься об операции, иначе радость новых впечатлений будет омрачена старыми проблемами.

Мои ВКонтакте и Телеграм, подписывайтесь, читайте, комментируйте, задавайте вопросы. Обращайтесь за консультацией и записывайтесь на прием.

Одна из подписчиц канала пишет: "расскажите пожалуйста про Каталин".
А я как раз и думаю: очень давно не было рубрики "фуфломицины" - отличный повод.

Перед тем, как писать про такие бесполезные препараты, как эмоксипин, ретиналамин и катахром, я реально собирал литературу, чтобы сравнить, их официальные рекомендации и проведенные исследования.

У каталина официальное показание к применению - замедление развития катаракты. Давайте его разберём.

Смотрю про каталин - действующее вещество называется "пиреноксин", на сайте РЛС значится, что он замедляет денатурацию белка, стабилизирует клеточные мембраны, противодействует окислению липидов.

Проблема, конечно же, связана с тем, что раньше считалось необходимым "подождать, пока хрусталик созреет", а это длилось годами. Пациенту давали капли, которые эффективно снимали у него ощущение бездействия и каталин среди них занимает достойное место.

Но я же знаю о такой логической ошибке, как "золотой молоток, и думаю: "давай почитаем, что на нашем шарике про пиреноксин известно" - нашел обзорную статью от тайландских авторов (достойный пример, кстати - чем можно заниматься, если живешь в стране "разменной монете").

Читая этот обзор литературы, заинтересовался статьей итальянских коллег о возрастных нарушениях окислительных процессов в хрусталике - интересно разложили, но я, как практик, не готов на слово поверить рекомендациям в стиле "это точно сработает потому, что…"

Мне, чтобы я перестал считать каталин фуфломицином, хотелось бы увидеть результаты исследования, где случайно распределенные 10000 человек капали его, а другие 10000 его не капали. Офтальмологи оценивали изменение прозрачности хрусталика по качеству прохождения света и наблюдали этих пациентов 20 лет. Если бы я такое исследование нашел и, ознакомившись со статистикой работы (потому что без нее можно написать вообще все, что угодно), посчитал бы её объективной - реально назначал бы людям с хорошим зрением вдаль и пресбиопией.

Ну да идем дальше.

Приводят статью - китайцы in vivo изучали влияние пиридоксина на помутнение хрусталика, вызванное ультрафиолетом. Обрадовался, что нашел (научный зверь во мне аж копытами забил - мой научный стаж можно считать реально активным с 2008 по 2022), а оказалась, что исследователи свиной хрусталик вынимали из капсулы, светили ультрафиолетом и капали каталином. На секундочку - дырка в капсуле хрусталика в результате травмы глаза сразу приводит к его помутнению. Это при сохранности самого глаза. Если вынуть вещество хрусталика из капсулы, можно проводить любое исследование - результаты его нельзя будет экстраполировать на глаз живого человека.
Химики в этой статье, конечно, энтузиасты, но на практике это исследование не применимо, конечно.

Переходил по ссылкам этого обзора, грузить Вас не буду - приведены фундаментальные биохимические исследования, но реального клинического всё равно нет.

Аргументом авторов является, что им заплатила фармкомпания операция по замене хрусталика является эффективной, но количество хирургов ограничено, а капать надо всем - хуже не будет. Тут имеется очевидная логическая ошибка - рекомендуют способ с неизвестной эффективностью, когда есть эффективный. Пациент же в реальности думает, что лечится, а на самом деле не лечится.

Ну и в Москве, например, хирурги точно могут оперировать больше. В ДНР сейчас проблема с хирургией катаракты, но ведь война закончится и, уверен, что очередь на эту операцию тоже.

В заключение скажу, что я остался при своем мнении и считаю каталин абсолютно бесполезным препаратом, а обзор литературы был полезен мне для профилактики болезни Альцгеймера улучшения понимания химических процессов, происходящих в здоровом хрусталике.

Каталин же, в отличие от эмоксипина, можно считать международным фуфломицином, всё-таки про него пишут

Мои ВКонтакте и Телеграм, подписывайтесь, читайте, комментируйте, задавайте вопросы. Обращайтесь за консультацией и записывайтесь на прием.

У меня очень развита эмпатия - это ни хорошо, ни плохо, это качество. Когда я работал в центре Димы Рогачева, мне было тяжело видеть чужие страдания, с которыми никак не можешь помочь. Не особо понимая этого сам, я закрывался от этих эмоций и занимался своим делом - помогал детям со злокачественными заболеваниями сохранить зрение.
В тот момент я не знал, сколько занимает у меня сил потребность "не чувствовать чужую боль". Когда я работал в Эльвизусе, я понял, что эмпатия - это мой орган чувств, с ним можно значительно эффективнее понять как помочь человеку.

Недавно у меня была взрослая пациентка, которая очень боялась любых предметов около глаз, за каждым аппаратом она сидела очень плохо. У неё были почти бурые катаракты с обеих сторон. Я не стал ставить ей хрусталики с продленным фокусом или мультифокальные, потому что она поджмуривалась во время абсолютно любых измерений.

Оперировал оба глаза под наркозом.
По операциям всё штатно, горжусь я тем, как смог построить общение с этой пациенткой - я смотрел её сколько нужно на всех аппаратах и мерил давление в глазу. Она научилась капать капли себе, хотя раньше очень боялась.
Как раз недавно её выписал после месяца наблюдения.

Огромное спасибо за отзыв!

Мои ВКонтакте и Телеграм, подписывайтесь, читайте, комментируйте, задавайте вопросы. Обращайтесь за консультацией и записывайтесь на прием.