Автор: Константин Гайдуков
Пока наша военная система, медицинско-организаторская ее часть, еще инертна и несколько оторвана от реалий войны
Наталья Гиппиус. В операционной. 1945
Продолжение. Начало в № 617
Выгрузившись из эшелона в зоне СВО, мы погрузились на армейские «Уралы» и КамАЗы, которые были в нашем полку (была только грузовая небронированная техника), и двинулись на позиции. Наш медпункт нужно было расположить в лесополосе вместе с комендантским батальоном. Пришлось в спешном порядке окопаться и оборудовать свои позиции, а у нас не было ничего, даже саперных лопаток — ВА МТО их выдала не всем. Что и говорить, форма даже у офицеров была поношенная и далеко не последней модели… Хорошо, что были каски, броня и оружие.
На тот момент у нас даже не было своей санитарной техники. Только спустя несколько месяцев, когда я немного освоился и уже наработал кое-какие связи с корпусом, медбатами и другими структурами армии, а также благодаря помощи подполковника медицинской службы Ш., нам удалось через «Суть времени» и моих друзей приобрести автомашину УАЗ «Буханка», специально переделанную под санитарный автомобиль.
Как я его завез на СВО — это целая история. Ведь мне, уже военному, пришлось перегнать гражданскую автомашину из России в зону СВО, тогда как с чей-то «умной» подачи существовал приказ, запрещающий ввозить гражданскую автотехнику «за ноль» (на СВО), а другой нам не дали. «Служите, братцы, как хотите». Хорошо, что я к тому времени имел связи в военной полиции, что находилась на границе и, наврав с три короба, засыпав постовых разными позывными высокопоставленных армейских лиц, рассказав, что служу в политотделе корпуса, наглым образом проехал, провезя даже целую коробку газет «Суть времени». Хорошо, что мои документы и удостоверение офицера проверяли разные военнослужащие, иначе я бы очень влип, но кто не рискует, тот…
Если не вдаваться в тяготы и лишения армейской службы, особенно пехоты, где лопата — самый верный друг солдата, то нам, как медицинской структуре, поначалу, да и потом, нужны были антибиотики, особенно пероральные формы, так как в полевых условиях с постоянной нехваткой воды другие формы вводить было неприемлемо. Антибиотики мы доставали по гуманитарной помощи из медбатов, к которым были прикреплены по путям эвакуации раненых. Вообще львиная доля лекарств была гуманитарной.
Вначале, пока мы не вели боевых действий (это где-то полгода), мы лечили в основном терапевтические заболевания: ОРВИ, бронхиты, легкие пневмонии, какие-то несущественные травмы, хотя с последними проще, так как с травмой бойца всегда можно пристроить в медбат, а там он в итоге попадет в Россию или обратно к нам, если она не тяжелая. Но с терапевтическим заболеванием медбат возьмет неохотно и тут нужна либо личная договоренность и знакомства с врачами и командиром медбата, или тяжесть заболевания.
Военные медикиВоенные медики
Из уставного медицинского снабжения нужным оказалось не так много средств, одно из них АППИ — аптечка для оказания первой помощи (индивидуальная). АППИшки были новые и действительно необходимы в военных условиях. Там был пакет перевязочный — стерильный бинт в герметичной упаковке, упаковку можно тоже использовать, например, при ранениях груди, гемостоп — гемостатическое средство, которое можно укладывать в рану конечностей для остановки кровотечения, и современный жгут-турникет, а также маркер.
Отмечу, что такая плачевная ситуация со снабжением была только в первые месяцы, уже чуть более чем через полгода все стало налаживаться. В полку стала появляться техника, у нас появились уставные санитарные автомобили (тоже «Буханки», хотя были положены бронированные автомобили и специальные санитарные автомобили на базе КаМАЗа или «Урала», но…), мы наладили взаимодействие с ПОХ (подвижной отдел хранения), которые стали формировать в ВС — через него мы стали получать лекарства и имущество.
Нельзя сказать, что все было плохо в первые месяцы пребывания на СВО, нет, так сказать нельзя. Да, было много спешки и бардака, когда нас отправили на СВО, многое было не решено, и мы уехали «сырыми» и где-то неподготовленными. Но что-то решалось, и иногда решалось очень быстро — простым разговором с вышестоящим начальством (корпус/флот) без какой-либо уставщины и излишней бюрократии.
Здесь я должен сказать о людях из числа кадровых военных, которых я встретил на СВО, особенно из числа старших офицеров: командиры медбатов, начмеды и должностные лица 11-го АК, БФ и ЗВО, как и ЮВО. Все они всегда старались вникнуть в наши проблемы, старались помочь, чем могли, и были настоящими военными, какие только и должны быть в нашей армии.
Особенно я хочу отметить замечательное решение МО выслать в зону СВО в мотострелковые полки 11-го АК в качестве консультантов разных служб слушателей магистратуры высших военных заведений нашей страны. Так, к нам попали консультантами кадровые майоры и полковники, которые курировали нас первые полгода службы. Благодаря такому решению МО я смог познакомиться с отличным офицером, на тот момент майором медицинской службы, а теперь подполковником Ш., который приехал к нам в полк консультантом по медицинской службе и поселился не где-то в штабе полка, а с нами — в моем МПП.
В полевом госпиталеВ полевом госпитале
С подполковником Ш. мы провели самые сложные для меня первые полгода буквально бок о бок в полях, в блиндажах, в подвалах, в частных домах. Он действительно многому нас научил, причем никогда сразу не давал готовых решений, а показывал путь, по которому можно пройти, чтобы приобрести знания, при этом отмечая, что командиры мы, а он лишь советник. Никогда он не нарушал этого правила. Он сумел нас подготовить, и когда настала действительная боевая работа, медицинская служба полка выдержала испытание и продолжает работу по настоящее время.
Экзамен как организатору медицины мне пришлось держать на Берховском водохранилище под Артёмовском (Бахмутом), когда я исполнял обязанности начмеда полка. Тогда наш полк, реорганизованный из сил территориальной обороны в мотострелковый полк, был передан в оперативное подчинение группировке «Бахмут» Южного военного округа, заходил на позиции на своей ЛБС. Тогда уроки подполковника Ш. мне очень пригодились. Сейчас подполковник медицинской службы Ш. доблестно служит Отечеству в зоне СВО в качестве командира одного из крупных медбатов.
Участвуя в СВО, я все же смог попасть в качестве врача-анестезиолога в разные медбаты, причем разных уровней, и поработать в них. Как я туда попал — это отдельная история, и о ней чуть позже.
Когда я исполнял обязанности начальника медицинской службы полка, мы как раз перешли из сил территориальной обороны в обычный мотострелковый полк и были направлены на усиление Бахмутской группировки под оперативное подчинение 3 мотострелковой дивизии (мсд) Южного военного округа. Тогда я, в силу своей должности, познакомился с начмедом 3-й мсд капитаном медицинской службы Б., врачом-травматологом из Санкт-Петербурга, имевшим стойкое убеждение, что врачи-специалисты должны работать по своей основной специальности.
Анатолий Казанцев. Дивизионный медицинский пункт в боях под Москвой. 1941 год. 1945
При завершении необходимых организационных дел по своей службе в моем полку и с разрешения моего командира части полковника С., не без участия капитана медслужбы Б., я был прикомандирован к 15-й омедб 3-й мсд в качестве врача анестезиолога-реаниматолога. В тот момент 15-й омедб усиливал состав 39-го Отдельного (аэромобильного) медицинского отряда ВДВ (омедо) и располагался в Луганске.
(Кратко объясню — оМедб, медбат — отдельный медицинский батальон — отдельная войсковая часть для оказания квалифицированной и специализированной (по некоторым нозологиям) медицинской помощи, включающей квалифицированную и иногда специализированную (при наличии специалистов) хирургическую помощь — как правило это хирургия конечностей и полостных торакальных и абдоминальных операций. По сути, оМедб — это военный госпиталь).
Так я попал в Луганск, в крупный медицинский госпиталь второго уровня, состоящий из нескольких военных образований с головным учреждением, где медицинским персоналом являлись военнослужащие 39-го омедо. К слову, 39-й омедо — это уникальный военный госпиталь, который может оказывать специализированную хирургическую помощь, а также имеет средства и силы для развертывания в военных условиях при десантировании с воздуха. Он считается лучшим из таких аэромобильных отрядов.
В целом работа в нем ничем не отличалась от моей работы на гражданке в части хирургической службы: дежурства по экстренной и неотложной помощи — в основном травматология (хирургия конечностей), плановая помощь — ранения живота. Причем в госпитале, так как он относился ко второму уровню, большая часть операций проходила в плановом режиме, как в обычной больнице: утренний обход отделения реанимации и интенсивной терапии, где лежат самые тяжелые хирургические больные, затем общая врачебная конференция с обсуждением плана предстоящих операций, работа в операционной. В отделении реанимации и интенсивной терапии я не работал, а работал только как анестезиолог.
В скором времени армейским руководством было принято решение создать из части 15-й омедб передовую медицинскую группу (ПМГ) № 1 и направить ее ближе к фронту с целью усиления медицинского обеспечения 3-й мсд, и формирования, таким образом, медицинского госпиталя первого уровня. Меня при этом назначили начальником отделения анестезиологии и реанимации данной ПМГ. В очередной раз я собрал свои нехитрые военные пожитки (пехота уже приучила меня к разным переходам) и выдвинулся разворачивать ПМГ с другими своими боевыми товарищами: врачами и медсестрами 15-й омедб.
Артур Болито. Носилки. 1917
Прежде, чем продолжить рассказ, я хочу поделиться некоторыми своими промежуточными выводами, опираясь на собственный военный опыт, и дать некоторые пояснения.
В целом, исходя из войн предыдущего периода и особенно Великой Отечественной войны, в нашей армии были определенные установки по организации медицинской помощи (медицинского обеспечения), где-то, на мой взгляд, устаревшие и требующие серьезного пересмотра. Подчеркну, что я, хотя и занимался на гражданке как наукой, так и преподавательской деятельностью, но все же это никак не было связано с организацией и администрированием медицины как структуры, как института. Я занимался прикладными вещами в медицине и в большей степени в области интенсивной терапии. Но опишу здесь свои размышления, так как все же имел возможность как возглавлять медицинскую службу мотострелкового полка, так и работать в госпиталях разного уровня в качестве врача и командира медицинского отделения госпиталя.
При нынешнем развитии медицины оказывать полноценное хирургическое вмешательство (здесь я говорю о полостных операциях — проникающие ранения груди, живота, таза) возможно только при наличии определенных условий. Первое условие — состав хирургической бригады из врачей и сестер: оперирующий хирург, его ассистент, тоже хирург, анестезиолог, сестра-анестезистка, операционная сестра, помощник сестры — вторая сестра или специально обученный санитар. Т. е. 3 врача, 2 сестры, 1 санитар, итого 6 человек. Второе условие — специальное медицинское оборудование: аппарат искусственной вентиляции легких (желательно специальный наркозный аппарат), следящий за состоянием больного монитор, шприцевые насосы, медицинские аспираторы. Третье — хирургические и другие инструменты (анестезиологические, например), расходные медицинские материалы. Четвертое условие — лекарственные средства (в том числе средства для наркоза). Про помещения, воду, электричество я даже не говорю. Причем вода нужна обязательно.
Тут надо обратить внимание, что 6 человек — это минимально допустимая численность медицинского персонала, и это только для выполнения операции. А мы ведь говорим про военное время, когда надо хотя бы еще себя элементарно охранять, т. е. 6 человек для отдельного хирургического образования явно недостаточно. Только в фильмах показывают, как раненый боец выпивает стакан водки и укладывается на операционный стол, после чего хирург в белом халате, подмигнув сестре, запускает руки в живот. Затем он подмигивает уже нам — зрителям и, voila… успешно заканчивает свое рукоделие. В жизни — все сложнее, и один хирург полостную операцию не проведет, да и никогда не проводил, всегда были помощники — это всегда была коллективная работа врачей.
Если говорить о вероятном противнике, то по нормам армии США необходимо только 6 специализированных медицинских «Хаммеров» (англ. HMMWV — высокоподвижное многоцелевое колесное транспортное средство), чтобы поместить минимально необходимое оборудование для развертывания автономной работы двух хирургических бригад в рамках FST (англ. Forward surgical team, FST — передовая хирургическая команда).
Итак, когда мы говорим о хирургической помощи, то мы сразу ведем разговор о полостных операциях и о больших операциях на конечностях, и подразумеваем квалифицированный вид ее оказания. Такую помощь можно оказывать только в условиях медицинского госпиталя (омедб, омедо, МОСН и пр. образования). В армии США такая помощь также оказывается в госпитале, но есть возможность выдвинуть две хирургические бригады (FST) максимально близко к линии боевого соприкосновения. В нашей армии такого прямого аналога нет.
Да, в условиях СВО Главное военно-медицинское управление Министерства обороны внесло изменения в структуру оказания медицинской помощи, в частности, создало передовые медицинские группы военных госпиталей (ПМГ), которые выдвигаются для оказания квалифицированной хирургической помощи на фронте. Но все же здесь стоит уточнить, что ПМГ — это крупное образование, которое состоит из десятков врачей, медицинских сестер и другого персонала, численностью доходящее до мотострелковой роты и даже более (около 100 военнослужащих). Целую ПМГ на ЛБС не развернуть.
Джон Сингер. Интерьер больничной палатки. 1918
Американская же FST является структурой усиления хирургической помощи непосредственно в воюющем батальоне. Наш ПМГ — это аналог американского госпиталя боевого обеспечения (англ. Combat Support Hospital, CSH). В целом сравнение организации сил, средств и структур медицинского снабжения у нас и в США — это большая тема, требующая отдельного разговора.
Как я уже отмечал, в нашей стране с началом СВО борются два подхода к медицинскому обеспечению Вооруженных сил: старый и новый. Начну со старого подхода, в рамках которого, если так можно выразиться, я служил большую часть времени, вернее, осуществлял его на практике, так как был должностным лицом: начальником медицинского пункта полка (МПП), командиром медицинской роты полка. Исходя из данного подхода, в МПП, как и в медроте, т. е. на уровне мотострелкового полка, оказывать квалифицированную хирургическую помощь нельзя. Там осуществляется только первая врачебная помощь и консервативное лечение терапевтических и хирургических больных (с возможностью незначительной инвазии) в лазарете МПП или медроты до двух недель. Таким образом, на полковом звене отсутствует юридическая возможность оказания квалифицированной помощи. Здесь необходимо подчеркнуть, что, конечно, есть исключения, но они особо оговариваются и все же действуют больше в рамках ПМГ, но оставим это за скобками.
Объясню юридическую сторону, ведь у меня в полку было так: я являлся начальником медицинского пункта, но был анестезиологом по профессии. Также у меня было два хирурга: челюстно-лицевой хирург и травматолог. Было и два медбрата, которые могли бы исполнять роли медсестры-анестезистки и операционной медсестры. Мы могли бы найти еще людей, т. е. создать хирургическую бригаду для выполнения несложных операций (не было общего хирурга), но у нас не было ни специального оборудования, ни инструментов, ни средств для наркоза, которые при желании тоже можно было бы достать. Но если бы что-то пошло не так, например, у бойца возникли гнойные осложнения (возможный вариант событий), и он подал бы жалобу в военную прокуратуру — наказание было бы неизбежно, т. к. МПП и даже медрота не допущены до оказания квалифицированной хирургической помощи даже при наличии врачей-специалистов в их составе. Парадокс: врачи-хирурги есть, но помощь они оказывать не могут. Возникает тогда вопрос: зачем они в данных полковых образованиях?
Вопрос справедлив. На самом деле, они там не нужны — это пережиток старины, когда полки стояли в окопах и вели сражения своими батальонами, а не малыми группами, как сейчас. Помните, одноименный фильм по повести Юрия Бондарева «Батальоны просят огня»? Теперь так не воюют — в таком количестве одновременно на ЛБС никто не находится. Если батальон и заходит, то малыми группами, а штурм ведется вообще группами по три человека. Даже такая единица, как отделение, должна быть пересмотрена в реалиях современной войны. Так вот, когда во времена Великой Отечественной войны на позициях разворачивали целые батальоны, наверное, медицинский пункт полка был оправдан с его лазаретом и хирургической бригадой.
Но со временем сами военные отменили юридическую возможность проводить в полках хирургические операции, при этом странным образом оставив там врачей хирургического профиля. Конечно, реорганизация идет, так, к концу моего первого года службы медицинский пункт полка был расформирован и переведен в медицинскую роту, но, по существу, ничего не поменялось — только название и число людей. С появлением медроты личный состав вырос в три раза, но вид помощи остался прежний — первая врачебная помощь. Зачем выполнять такие реорганизации, мне непонятно.
Большая эвакуация раненых. Полевой подвижной госпиталь (ППГ). 1944
В итоге деятельность медрот в полках сведена к тому, что их личный состав занимается эвакуацией раненых с места, куда может подъехать санитарный транспорт, до ближайшего медбата — военного госпиталя. Причем в такой эвакуации врачебная помощь вообще не нужна. Она, во-первых, бесполезна, во-вторых, на нее нет времени. Да и она определена как первая врачебная помощь — контроль надлежащего положения повязок и жгутов (что глупость, т. к. существует золотое правило — «не течет кровь — не трогай»), устранение угрожающих жизни ситуаций, но каких? Тех, что описаны в учебниках и которые не встречаются в жизни, если человек может эвакуироваться санитарным транспортом до медбата. Как ни крути, врач в такой ситуации бесполезен. Может быть, именно поэтому данных образований с таким врачебным составом на уровне полка нет в армии США? В рамках данного (старого) подхода хирургическая помощь может оказываться только в военном госпитале — медбате (омедб и пр.).
Повторюсь, аналога американских FST для оказания действительной хирургической помощи, максимально приближенной к ЛБС, в нашей армии нет. Так, после полкового звена у нас сразу идет встреча с медбатом, вернее, с его передовой медицинской группой — это считается госпиталем первого уровня.
ПМГ выделяется из части медбата или составляется из частей разных военных госпиталей. Например, наша ПМГ № 1 15-й омедб большей частью состоял из военнослужащих медиков 15-й омедб, но также содержала в себе специалистов 36-го омедо и мотострелковых полков, входящих в группировку «Бахмут». ПМГ — это сборная солянка, формирующаяся под текущие нужды фронта. Да, ПМГ может быть сильно приближена к ЛБС, например, в Бахмуте (Артёмовск) во время боев за город уже функционировала своя ПМГ, но все же сравнить ПМГ с американской FST нельзя. ПМГ — это крупное образование, минимум с тремя, а, как правило, и более хирургическими столами (обычно 6 столов), с возможностью открыть палаты интенсивной терапии для лечения больных до 1-х суток. К примеру, наша ПМГ 1 имела 6 хирургических столов и полноценное отделение реанимации и интенсивной терапии на 6 коек, в лучшее время в штате моего отделения было до 5 врачей-анестезиологов. При желании мы могли принимать до 200 раненых в сутки и проводить до 30 операций в неделю, что сравнимо с госпиталем боевого обеспечения, развернутым США в Ираке во время вторжения в Ирак американцев в 2003 году.
Стоит отдельно подчеркнуть, что введение и затем развертывание ПМГ в зоне СВО — отличная идея Главного военно-медицинского управления компенсировать отсутствующее хирургическое звено между полковым уровнем и госпиталем. По сути, это новый подход, когда мы в старую советскую систему времен Великой Отечественной войны вкрапляем новый элемент: к ЛБС приближаем не весь огромный и заметный военный госпиталь, а только его хирургическую часть — небольшую, более-менее мобильную группу — ПМГ.
Асхат Сафаргалин. Медсестра. 1975
Думаю, стоит поговорить и о пресловутом «золотом часе», который мы стремимся соблюдать. Так сложилось, что эвакуация тяжелораненых, да и других бойцов с ЛБС, осуществляется, минуя медицинскую роту — вернее, ее лазарет (медицинский пункт роты), т. е. сразу до ближайшей ПМГ или госпиталя. Всем нужна квалифицированная хирургическая помощь и как можно скорее. Так делают все. И зачастую силы и средства медроты усиливают батальоны и участвуют в эвакуации раненых с передка либо вообще только они и участвуют в эвакуации, но только транспортной, а на линии боевого соприкосновения работают батальонные медики.
Причем складывается такая тенденция, когда в батальонных медицинских пунктах командирами стоят не врачи и вообще военнослужащие без медицинского образования — просто толковые парни, которые понимают, как можно быстро вытащить бойца с передка до точки эвакуации, куда доберется медротовская машина санитарного транспорта. Причем если в медицинском пункте батальона оказался врач, то его перетащат в медроту, чтобы хоть как-то ее обеспечить врачебным составом. Поскольку только в медроте есть лазарет, который долечивает легкораненых и оказывает первую врачебную помощь.
Получается, что вся система, которая была задумана с этими пресловутыми медицинскими пунктами батальонов, медицинскими ротами полков, лазаретами медицинских рот на бумаге, в жизни работает по-другому — без врачей в батальонах, но с врачами в медицинской роте, и так, что врач не может толком приложить свои знания и умения — у него подрезаны крылья.
Я думаю, это так, потому что пока наша военная система, медицинско-организаторская ее часть, еще инертна и несколько оторвана от реалий войны.
Давайте обратимся к одному из основных учебников по медицинскому обеспечению армии России — «Организация и тактика медицинской службы», автора называть не буду, скажу лишь, что учебник 2000-х годов. Что мы в нем прочтем? То самое, с чего я начал свой рассказ, с того, что мне выдали 30 штук флажков, наверное, для этого: «Медицинский пункт развертывается вблизи путей эвакуации и подвоза с соблюдением мер защиты, в стороне от объектов наиболее вероятного воздействия противника. Место развертывания медицинского пункта должно быть обозначено знаками Красного Креста, хорошо видимыми со всех сторон и с воздуха. На путях, ведущих к медицинскому пункту полка, устанавливаются заметные днем и ночью указатели (пикетаж)». Без комментариев.
Что же касается медицинской работы, то, когда врач работает по своей основной специальности, да и когда он по ней имеет действительный опыт: хирург служит хирургом, терапевт — терапевтом, анестезиолог — анестезиологом, организатор здравоохранения — командиром медицинского образования, работа спорится, а больные поправляются. Каждый хорош на своем месте. Много чего еще хочется сказать, но, пожалуй, это уже в другой раз.
А пока скажу следующее. За чуть менее, чем полтора года службы в армии в зоне проведения СВО я был и командиром, и организатором здравоохранения, и, конечно же, врачом, но более всего я был соратником отличных русских людей, которые, не жалея себя, в грязи чернозема, в траншеях, под минометным обстрелом на просторах Луганщины и Донбасса, в пыли городских подвалов многоэтажек, под тусклым светом импровизированной хирургической лампы выполняли нелегкий труд настоящего гражданина своей страны.
