Лор-врачи + Операция

Говорят, что болезнь некрасива. Так оно и есть. Но иногда патологический процесс открывает нашему взору по-своему красивую анатомию среднего уха.

М, 46л. Обратился на прием в связи с длительным снижением слуха на левое ухо. При осмотре был выявлен дефект барабанной перепонки преимущественно в задних отделах, в связи с чем пациенту были даны рекомендации для открытия квоты на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

Немного ожидания и пациент сможет жить практически без каких-либо ограничений.

Если у вас есть такая же проблема, или другая ЛОР-хирургическая патология, пишите, поможем.

Для ЛЛ: коррекция внутриносовых структур, в частности носовой перегородки (септопластика), уменьшает выраженность симптомов аллергического ринита.

Распространенность аллергического ринита (АР), по данным ФГБУ “ГНЦ Институт иммунологии” ФМБА России, на территории РФ составляет 10-24%. Большая часть пациентов получает симптоматическую терапию. В отношении некоторых аллергенов разработаны метод антиген-специфической иммунотерапии (АСИТ), которая, однако, имеет ряд ограничений, а также является не дешёвым удовольствием. Как же нам еще можно улучшить качество жизни пациентов и причем здесь ЛОР-хирург?

Искривление перегородки носа (ИПН) является часто встречающейся патологией в практике ЛОР-врача, ее распространенность составляет от 26% до 97%, по данным ряда авторов. При сочетании ИПН с АР происходит затруднение удаление аллергена из полости носа, а также затруднение при использовании интраназальных глюкокортикостероидов (ИГКС), что уменьшает терапевтический эффект последнего. Но остается вопрос насколько эффективна коррекция перегородки у пациентов с АР?

Нашими коллегами проведен метаанализ 15 исследований, включающих в себя 709 пациентов, которым проводили консервативное лечение АР и хирургическую коррекцию ИПН, а также 707 пациентов, которым проводили только консервативное лечение АР. Оценка симптомов осуществлялась с использованием теста Total Nasal Symptom Score (TNSS).

По результатам исследования в группе пациентов, которым осуществляли хирургическую коррекцию ИПН, а также консервативное лечение АР, были продемонстрированы более низкие баллы показателей АР, а именно ринореи, заложенности носа, зуда в носу, а также чихания, по сравнению с группой пациентов, которые получали только консервативное лечение АР.

Таким образом хирургическая коррекция ИПН демонстрирует благоприятное влияние на течение АР, чем точно не стоит пренебрегать. Однако нужно помнить, что не каждая искривленная перегородка требует коррекции, поэтому в каждом клиническом случае требуется индивидуальный подход.

Всем дышащего носа! Если у вас искривлена перегородка, а также есть сезонный аллергический ринит, то есть возможность себе помочь 😊

Свежий случай из практики.

Пациентка обратилась ко мне с проблемой – неприятным запахом в правой половине носа. Других симптомов (боль, заложенность, выделения) не было.

Компьютерная томография 1️⃣ показала картину, очень характерную для одонтогенного гайморита (воспаление верхнечелюстной пазухи из-за проблем с зубами) с возможным наличием мицетомы (грибкового тела  в пазухе). Корни зубов тоже были повреждены воспалительным процессом.

В таких случаях консервативное лечение (капли, таблетки) не поможет. Требовалась операция – эндоскопическая гайморотомия (малотравматичный доступ в пазуху через нос).

Когда мы раскрыли пазуху, ожидаемая картина (грибок или последствия зубного воспаления) не подтвердилась. Пазуха была заполнена плотными полипами и небольшим количеством гноя. Признаков грибка (мицетомы) или пломбировочного материала не было.

Вид полипов 2️⃣ сразу насторожил: они имели нетипичный внешний вид. Такая картина требует исключить инвертированную папиллому – доброкачественную, но потенциально рецидивирующую опухоль придаточных пазух носа.

При малейшем подозрении на инвертированную папиллому крайне важно сразу выполнить радикальное удаление. Нельзя ограничиться только полипами – необходимо удалить опухоль единым блоком вместе с прилегающей костной стенкой пазухи и всей вовлеченной слизистой оболочкой. Только такой подход минимизирует риск рецидива опухоли.

Поэтому мы незамедлительно перешли от плановой гайморотомии к эндоскопической медиальной максиллэктомии – более расширенному, но необходимому в данной ситуации вмешательству.

Пазуха после операции - на видео 3️⃣. Нам удалось полноценно удалить измененные ткани 4️⃣ и при этом сохранить нижнюю носовую раковину, что важно для нормального дыхания после операции.

Послеоперационный период, несмотря на больший объем вмешательства, проходит почти так же, как и после стандартной гайморотомии. Болевой синдром практически отсутствует. Установлен один тампон только в зоне выхода из пазухи (в среднем носовом ходе), поэтому нос дышит. Выписка домой уже на следующий день.

После полного заживления, как правило, не остаётся никакого дискомфорта.

Однако! Поскольку гистология 5️⃣ подтвердила диагноз инвертированной папилломы, важен контроль в течение следующих 5 лет: КТ придаточных пазух носа – каждые 6 месяцев и эндоскопический осмотр ЛОР-врачом.

Эта тактика наблюдения – стандарт при подобных опухолях и позволяет своевременно выявить и устранить возможный рецидив.

Берегите здоровье и лечитесь вовремя!
Ссылка на канал. Там клинические случаи и ликбезы по лоровским болячкам.

Здравствуйте, уважаемые читатели!

Я врач-оториноларинголог Антон Ризаев. Сегодня я проснулся с жгучим желанием проповедовать нести в массы сакральные знания про ухо, горло и нос, а также их заболевания и лечение на своей любимой пикабушечке. И начать я решил с интересной, необычной и незаслуженно редко освещаемой темы: перфорации носовой перегородки. В посте будут картинки из полости носа, в т.ч. с операции, предупреждаю на случай, если вас это может смутить.

Это что вообще такое?

Небольшой ликбез: в носу у человека две половины: правая и левая. Они разделены между собой носовой перегородкой - пластинкой, образованной частично хрящом, частично костью, и покрытой с обеих сторон слизистой оболочкой. Иногда в перегородке носа могут образовываться дырки (собственно, перфорации), и это плохо.

Чем опасна перфорация? 

Перфорация нарушает нормальную аэродинамику носа. Воздух вместо плавного потока создает завихрения, что вызывает пересыхание слизистой, образование корок и хроническое воспаление. В тяжелых случаях возможна деформация спинки носа - «седловидный нос» - нос может провалиться, как при сифилисе из-за потери опоры. Пациенты жалуются на свист при дыхании, сухость и корки в носу, кровотечения и чувство заложенности носа. 

Кто виноват?

1. Длительное использование сосудосуживающих капель. Постоянный спазм сосудов нарушает питание слизистой, вызывая ее истончение. Таким же образом работает и кокаин (кто-нибудь, скажите Макрону)

2. Травмы (спортивные, бытовые). Сюда же можно отнести хроническую травматизацию перегородки при настойчивом ковырянии в носу. Так что "дырку проковыряешь" - это не пустая угроза, слушайтесь маму.

3. Хронические инфекции в носу, например такие, как золотистый стафилококк, синегнойная палочка, клебсиелла пневмоние, могут медленно, но верно разрушать носовую перегородку

4. Неудачные хирургические вмешательства. Например септопластика или ринопластика.

5. Системные заболевания (например гранулематоз Вегенера)

6. Профессиональные вредности. Работа с химикатами или цементной пылью без защиты. 

Что делать?

Небольшие перфорации, которые не вызывают серьёзного дискомфорта у обладателя и не растут, можно и нужно лечить консервативным путём: увлажняющие спреи для носа, мази, содержащие пантенол, метилурацил и другие компоненты с заживляющими и увлажняющими свойствами. Безусловно, при этом необходимо исключить использование сосудосуживающих капель и спреев, топических гормональных препаратов, а также ковыряние в носу.

Если же перфорация вызывает выраженный дискомфорт или растёт (год назад врач говорил, что перфорация полсантиметра, а сейчас уже сантиметр в диаметре), то необходимо пластическое закрытие перфорации.

Диагностика

1. Естественно, осмотр врача-оториноларинголога, который обязательно назначит:

2. Анализ крови на ANCA (если они значительно повышены - срочно к ревматологу, возможно перфорация перегородки не самая большая ваша проблема)

3. КТ (лучше мультиспиральное) придаточных пазух носа поможет не только измерить размер перфорации, но и увидеть, что происходит внутри околоносовых пазух.

Как происходит закрытие перфорации?

Чаще всего для закрытия перфорации используют перемещённый лоскут слизистой оболочки из полости носа на питающей сосудистой ножке. Иногда добавляют рёберный хрящ или лоскут из широкой фасции бедра. Различные посторонние материалы, наподобие пластика и металла практически не используют, ибо здесь они плохо приживаются.

Со стороны пациента это выглядит очень похоже на септопластику, операцию по коррекции носовой перегородки: за несколько дней до операции пациент сдаёт стандартный перечень анализов. Операция под наркозом, длится обычно пару часов. После операции в нос устанавливаю и подшиваю к перегородке специальные силиконовые пластинки с трубочками, сплинты. Тампоны практически никогда не использую. Когда пациент просыпается после наркоза, нос дышит. Не то, чтобы очень хорошо, где-то на троечку, но дышит. Болеть не болит, однако требует регулярного ухода: несколько раз в день его нужно промывать. Выписываю я таких пациентов обычно на следующий день после операции, а сплинты в носу оставляю на пару недель. Снаружи их не видно. Очень большое значение имеет послеоперационный уход, который в значительной части осуществляет сам пациент. Чем ответственнее он подходит к послеоперационным процедурам, тем лучше результат, и наоборот. В среднем, по литературным (да и по моим тоже) данным, доля успешных операций, когда перфорация по итогу полностью закрылась, составляет 70-80%

Пример из практики:

Связалась со мной пациентка, 60 лет, иногородняя. Жалобы типичные, появились пару лет назад, во время ковида. Год назад врач впервые сказал пациентке о том, что в перегородке носа есть перфорация. Пытались лечить консервативно, но несмотря на это, перфорация увеличивалась. Кровь на ANCA сдавали, отрицательно. С помощью сына переслала мне результаты КТ, там перфорация 10 на 15 мм, искривление носовой перегородки, гипертрофия аденоидов 2 степени (да, такое бывает даже в 60 лет), в пазухах чисто. Обсудили стоимость операции, какие нужны обследования (решила всё пройти у нас, для этого приехала за 1 сутки до операции), необходимость как минимум 2 недели находиться в Москве, чтобы быть под наблюдением, либо ездить на процедуры как минимум 1 раз в неделю. Назначили дату госпитализации и операции, всё прошло штатно.

На следующий день после операции пациентка была выписана из стационара, но ещё почти месяц жила у родственников в подмосковье и за это время 5 или 6 раз приезжала в клинику на послеоперационные осмотры и процедуры. Надо сказать, что наша пациентка оказалась очень ответственной и точно придерживалась рекомендаций по самостоятельному уходу за оперированным носом (врачу это очень хорошо видно). Это, равно как и отличная хирургия (да, я скромный), закономерно привели к отличному результату.

Важно помнить! 

Перфорация не исчезнет сама. Чем раньше вы обратитесь к специалисту, тем проще будет устранить дефект. Если вы заметили необычные симптомы — не откладывайте визит к лор-врачу. 

Будьте здоровы! 

Больше интересных клинических случаев и ответы на частые вопросы - в моем телеграм-канале. Там же рассказываю, как ухаживать за ушами, горлом и носом, что можно попытаться вылечить самостоятельно, а когда нужно срочно идти к врачу.

Если остались вопросы - задавайте в комментариях. Отвечу каждому.