Здоровье + Скорая помощь

С Вами врач-педиатр и врач скорой помощи Андриянов Станислав Юлианович.

У себя в телеграмме рассказал про один интересный случай, когда обычная простуда переросла в воспаление головного мозга и мозговых оболочек. Также, поделюсь этой историей и здесь.

Суточная смена на скорой помощи - мне поступает вызов - мальчик 10 лет, температура 39 пятый день, насморк.

Приезжаю - собираю всю необходимую информацию о ребёнке и его состоянии, и один из вопросов был - чем болел ребёнок и лежал ли раньше в больницах.

И тут мама рассказывает историю про менингоэнцефалит, которая произошла с ними 3 года назад (мальчику было 7 лет на тот момент)...

Ребёнок заболел обычной простудой (ОРВИ), была температура до 39, красное горло, насморк и кашель… примерно на 3-4 день болезни начали принимать антибиотики с положительным эффектом. Примерно на 10-й день от начала болезни уже вышли в школу.

Спустя ещё 5-7 дней (уже после выздоровления) ребёнок заболевает повторно, вновь ставят ОРВИ, и почти сразу назначают другой антибиотик, как бы перестраховавшись из-за того, что совсем недавно болел.
*На мой взгляд, сразу назначать антибиотик на основании повторной простуды спустя короткий промежуток времени - неверная тактика.

Во второй раз болезнь протекала совсем вяло, температура выше 37.5-38 не повышалась, и ещё беспокоили насморк и редкий кашель.

И ближе к 8-10 дню уже повторной простуды ребёнок начал жаловаться на головную боль… Особого значения не придали - мало ли почему может болеть голова - он ведь болеет сейчас, да и температура «противная» - невысокая, но при ней голова вполне может болеть.
Спустя несколько часов мальчик стал менее активным - ему хотелось больше лежать, а ещё попросил выключить свет и не шуметь… И ещё немного погодя парализовало левую половину тела и половину лица (как при инсульте у взрослых бывает). Вызывали скорую помощь - были госпитализировали сразу в реанимационное отделение.
Диагноз - менингоэнцефалит, вызванный ВЭБ (воспаление головного мозга и мозговых оболочек - вирус Эпштейн-Барр).

К слову, всё закончилось хорошо. На лечение и реабилитацию ушло около 2 месяцев. Сейчас у мальчика нет никаких остаточных явлений, он полностью восстановлен - такой же, как и все остальные дети.

Конечно, после такого случая, родители очень тревожны при любой, даже самой простой, болезни у ребёнка, и я их прекрасно понимаю.

А ещё мама произнесла фразу: «вот мы уже один раз УПУСТИЛИ, и сейчас лишний раз стараемся всё перепроверить - хотим в больницу ехать».
Сразу же объясню этот момент:
Крайне редко простуда перетекает в воспаление мозга - это случай-исключение, а не правило. Это нельзя было предотвратить! Среагировали достаточно вовремя, в день появления тревожных симптомов ребёнок уже был госпитализирован.
И даже если бы в первые дни болезни сделали спинномозговую пункция (когда берут содержимое спинного мозга на анализ - укол в спину), то результат был бы в норме, так как до появления всех серьёзных симптомов не было воспаления оболочек мозга.
Также важно понимать, что из-за одного случая на миллион, когда простуда так осложнилась, мы не будем абсолютно каждому ребёнку делать такую жесткую процедуру, как взятие спинномозговой жидкости на анализ.
Родители и врачи не виноваты в этой ситуации - даже не смотря на то, что ребёнка периодически осматривали - в тот момент симптомов тревоги не было! (Про симптомы тревоги - они же красные флаги - есть статьи: Красные флаги при рвоте/диарее у детей. Когда обязательно ехать в больницу? Рекомендации педиатра и Красные флаги при ОРВИ у детей. На сколько срочно нужен врач?Это должны знать все родители!).


Какие выводы и комментарии я хочу донести до своих читателей:

1) Про лишнюю перестраховку антибиотиками "чтобы не переросло во что-то более серьёзное"... Как видите, даже приём антибиотика не может влиять на ухудшение. Поэтому не нужно его принимать для лишней перестраховки - должны быть показания.

2) Если с ребёнком один раз произошло что-то серьёзное - это не повод при каждой новой болезни ожидать, что это повторится вновь. Такие действия приводят к лишним госпитализациям и ненужным обследованиям, что больше вредит, чем помогает.

3) Порой случаются серьёзные осложнения даже при самых простых болезнях - и нет никакого лекарства, чтобы это предотвратить. Единственный вариант - это вакцинация, которая при некоторых инфекциях снижает риск возникновения подобных осложнений (в частности менингит часто возникает из-за гемофильной палочки, пневмококка и менингококка - от этих инфекций есть вакцины).


И пару слов про вирус Эпштейн-Барр:
Этот вирус относится к семейству герпес-вирусов.

У многих людей он циркулирует в организме постоянно. С этим ничего не поделаешь.

Эффективного лекарства не существует. Пациенту из моей истории назначали ацикловир в капельницах, но особой доказанной эффективности именно против ВЭБ нет (данный препарат создан исключительно для вируса герпеса 1 типа - который вызывает "простуду на губах").

Иногда назначают относительно дорогостоящие анализы на антитела к ВЭБ и ПЦР - но редко когда эти анализы действительно нужны...

Чаще всего ВЭБ вызывает инфекционный мононуклеоз - и чем младше ребёнок, тем легче переносится. У подростков более тяжёлое течение обычно.

Инфекционный мононуклеоз может быть вызван и другими вирусами.

Крайне редко ВЭБ вызывает более тяжёлые заболевания - менингоэнцефалит, как в данном случае. И бывают даже опухолевые новообразования из-за действия этого вируса, который на данный момент не достаточно хорошо изучен.

Задавайте вопросы в комментариях или делитесь своими историями, особенно про ВЭБ-инфекцию!

С Вами врач-педиатр Андриянов Станислав Юлианович!

Сегодня затронем тему сдачи анализов при остром инфекционном заболевании (ОРВИ, цистит, бронхит/пневмония и тд).

Когда пациент длительное время лихорадит - например, 4-5 день температура под 39, в голове появляются мысли: "а нет ли здесь бактериальной инфекции - быть может, нужно назначить антибиотик...", - и чтобы подтвердить свои догадки необходимо сдать анализы - общий анализ крови и общий анализ мочи.

И сейчас мы на конкретном примере разберём, почему мочу тоже важно сдавать (а не только одну кровь), даже если явных жалоб со стороны почек и мочевого пузыря нет.

В телеграмм-канале рассказывал, как на предыдущем дежурстве (на скорой помощи) был вызов к девочке - 2 годика - по поводу температуры, подкашливания и красного горла. Приезжаю на вызов - собираю информацию по болезни - оказывается, уже пятый день болезни и все дни температура повышалась до 39-39.5, а тут ещё и результаты анализов "плохие" пришли:

Общий анализ крови - лёгкая анемия и изменения, характерные для бактериальной инфекции.

С-реактивный белок - зашкаливает - больше 100 (норма до 5) - свидетельствует о сильном воспалении, возможно бактериальной причины.

Общий анализ мочи - лейкоциты повышены и бактерии - это признаки воспаления в мочевой системе. Но бактерии не ясно какие - необходимо делать посев мочи перед началом приёма антибиотика. Но всё-таки чаще всего в мочевой системе - это кишечная палочка.

*Таким образом, по крови мы увидели воспаление, а по моче - локализацию этого воспаления в мочевой системе - что очень важно для дальнейшей тактики.
*Ранее делали УЗИ почек и мочевого пузыря - всё в норме, нарушений анатомического строения никакого нет - а это может быть одной из причин предрасположенности к инфекции мочевой системы.

В связи с такой ситуацией педиатр порекомендовал маме экстренную госпитализацию в стационар.
*В принципе, можно было попробовать начать лечиться дома, а при отсутствии хорошего ответа на антибиотик - уже поехать в больничку. Но у ребёнка сильно высокий показатель С-реактивного белка - в связи с этим доктор перестраховался - и это не является ошибкой.

А теперь представим ситуацию, что они остались бы дома, не поехали в стационар, а мочу бы не сдали (например, врач назначил, а страховая не стала за неё платить - что не редкость в моей практике последнее время) - в этом случае предполагается инфекция верхних дыхательных путей, или даже пневмония. Начали бы пить антибиотик - НО ОН БЫ НЕ ПОДОШЁЛ!
Дело в том, что на разные бактерии нужны разные антибиотики. Например, на стрептококк прекрасно работает амоксициллин без клавуланата.
А вот на кишечную палочку (самый частый возбудитель циститов и пиелонефритов) нужен амоксиклав (амоксициллин с клавуланатом), так как простой амоксициллин на неё не работает.
*Сразу давать амоксиклав на предполагаемый стрептококк - не совсем грамотно, так как этот самый клавуланат имеет побочный эффект - жидкий стул, да и такой антибиотик является "запасным" - например, если амоксициллин уже использовали ближайшие 3-6 месяцев.

Почему я заостряю на этом внимание:
1) Очень часто страховые компании (особенно по ДМС) "не разрешают" назначать пациентам общий анализ мочи, если я не ставлю в диагноз какой-нибудь цистит...
Но с другой стороны - как я могу поставить цистит, если жалоб со стороны мочевой системы нет, но вижу красное горло и высокую температуру... Но даже такие жалобы могут быть из-за цистита/пиелонефрита.

2) Иногда родители просто забивают на общий анализ мочи из-за трудностей сбора, особенно у маленьких девочек.

3) Ошибочное представление людей о том, что пиелонефрит - это не опасно... Но на самом деле - пиелонефрит - это также тяжело и опасно, как и пневмония! "Гной" в почке... Но почему тогда "гноя" в одном лёгком из двух очень сильно боятся и переживают, а тот же "гной" в одной почке из двух - можно потерпеть?!
*Гной - это, конечно, утрировано - и не при каждом воспалении лёгких или почек он реально есть, но всё же иногда бывает...
Во-первых, почка - не менее важный орган, что и лёгкое. А во-вторых, бактериальная инфекция опасна тем, что может распространиться по всему организму - вплоть до сепсиса (заражение крови) - и риски такого события одинаковы, что при пиелонефрите, что при пневмонии!

Поэтому, если всё-таки не получилось договориться о том, чтобы назначили общий анализ мочи при инфекционном заболевании - то сделайте его за свой счёт - стоимость очень дешёвая - но позволит избежать ошибок в лечении.

У детей примерно лет до 5-6 особенность пиелонефритов и циститов в том, что они могут проявляться лишь температурой и ничем более!

Чаще мы можем заподозрить инфекцию в мочевой системе, если есть какие-то изменения по УЗИ, которые были выявлены ранее - например, удвоение лоханки или любое другое неправильное анатомическое строение.
При длительных запорах тоже повышается риск инфекции мочевой системы...

Но даже если у ребёнка нет запоров и аномалий строения мочевой системы (что бывает относительно часто), и вот вообще ни одной жалобы со стороны почек и мочевого пузыря - это не повод забыть про общий анализ мочи!

Желаю всем здоровья и мирного неба над головой!

Всех приветствую! С Вами Андриянов Станислав Юлианович - врач-педиатр и врач скорой помощи.

На этой неделе было бесчисленное количество обращений/вызовов по поводу ОРВИ/ковида/кишечной инфекции, но три пациента на фоне остальных очень выделяются - сейчас и расскажу об этих случаях.

1) Ребёнок - 2 годика -  вроде бы с банальным обструктивным бронхитом, НО я поставил тяжёлую степень тяжести, дыхательную недостаточность 2 степени и дал ребёнку ингаляцию кислородом (в общем и целом такая ситуация довольно редко встречается, относительно всех остальных обструктивных бронхитов).
У малыша при каждом дыхательном движении было втяжение уступчивых мест грудной клетки - очень тяжело дышать. Втягивалась нижняя часть грудины, межрёберные промежутки и ямки над ключицами. Измеряю сатурацию (насыщение крови кислородом - на палец прибор специальный) - показатель 92% (ниже нормы - должно быть 95+), а пульс 150 (очень ускорен). Сатурация ниже 95% требует ингаляции кислорода. Сами понимаете, что если требуется сторонняя поддержка дыхания - то это тяжёлое состояние.

Конечно же, я настоял на госпитализации. И мне пришлось встретить НЕЖЕЛАНИЕ матери ехать в больницу... А у меня есть особенность - когда я вижу реально тяжёлого ребёнка, которому здесь и сейчас есть угроза жизни и здоровью, то вся деликатность и терпимость речи резко улетучивается - становится сложно подобрать правильные слова, чтобы убедить родителей в необходимости срочно ехать в больницу. Это связано с тем, что у самого немного начинается паника - и все мысли лишь о здоровье ребёнка, и что мне нужно делать, если сейчас не дай бог он потеряет сознание или станет резко хуже в дороге. В какую больницу поехать - ближайшую или нет, и примут ли там вообще и тд...
И вот когда начинаешь всё это обдумывать, а тебе говорят: "а может без больницы? Вдруг мы там ещё что-нибудь подцепим"... В этот момент моя модель общения с пациентам сменяется на патерналистическую (когда врач выше пациента - "командует") - и чуть ли не в приказном тоне говорю срочно собираться и ехать, а иначе всё будет очень плохо...
Из-за пробок, которые не раздвинуть даже мигалкой с сиреной, добирались около 50 минут до стационара. Благо в пути всё было хорошо, и как только мы приехали - сатурация уже была 99%, ребёнок даже повозмущался - чего это разбудили, так хорошо уснул - никуда не хочу уходить.

*Когда ребёнок не тяжёлый и экстренности нет - я всегда стараюсь общаться с пациентами коллегиальной моделью - когда врач и пациент равны. Интересуюсь страхами и переживаниями родителей, абсолютно терпимо отвечаю даже на самые глупые вопросы - ведь я понимаю, что они переживают о ребёнке и боятся. Пытаюсь поставить себя на их место и всегда предлагаю такой вариант, какой бы выбрал сам для себя. Например, есть врачи/фельдшеры на скорой помощи, которым до фени удобство пациента - и даже самую лёгкую инфекцию везут в стационар, хотя можно бы было с таким же успехом полечиться дома... А если есть возможность лечиться дома - то обязательно нужно ею воспользоваться. И в данном случае поездка в стационар - это вред.

2) Попались целых два пациента с нейрофиброматозом - очень редкое заболевание (оба обращения были по поводу ОРВИ). Одной из отличительных черт этой болезни являются пятна цветом «кофе с молоком». Что ещё было интересно, так это то, на сколько по-разному проявляется заболевание у двух разных детей:
Первый ребёнок ~3 лет (чьё фото пятна прикрепил) - кроме этих пятен больше вообще никаких проявлений нет. Физическое и психическое и речевое развитие не отстаёт. Каких-либо физических деформаций и особенностей внешнего вида нет. В генетическом исследовании обнаружили ген нейрофиброматоза NF-1. А проходить диагностику, чтобы исключить этот диагноз, назначили лишь на основании этих самых пятен. У родственников нейрофиброматоза нет. В общем и целом, совершенно обычный ребёнок, но есть вот такие пятна на коже.

Пятно "кофе с молоком" - при рождении было чуть поменьше и более светлое. Также, есть мелкие пятнышки. Иногда появляются не сразу, как ребёнок родился, а позже.

3) Второй ребёнок - тоже 3 года - если не полная, то частичная противоположность. Также имеются пятна "кофе с молоком", но ребёнок в 3 года отстаёт в речевом развитии (что нередко бывает и у абсолютно здоровых детей), хотя при этом всё понимает - может показать пальцем на названный предмет или помахать «пока-пока».
Самая большая проблема - ребёнок оооочень не усидчив, что и вызывает небольшое отставание в развитии. И с таким ребёнком сложно заниматься взрослому человеку, так как нужно не по 20 минут пару раз в день развивающую игру проводить, а по 2 минуты 20 раз в день, иначе внимание рассеивается и обучение становится не эффективным.

И зайдя в комнату к ребёнку я обратил внимание на лёгкую и не сразу бросающуюся в глаза "генетичность" лица ребёнка ("стигматичность" ещё иногда говорят) - когда черты лица не совсем типичные, как у большинства людей - и таких пациентов хочется отправить к генетику по одному лишь взгляду. Конечно, такие черты вполне могут быть и вариантом нормы, но лучше перебдеть... А генетики умеют видеть то, чего остальные врачи никогда бы не заметили.
И ещё одна особенность со вторым ребёнком - там есть два-три родственника с нейрофиброматозом.  Заболевание по идее должно протекать по схожему сценарию, что и у родственников. А у них тоже отмечалось отставание лет до 3-4, а затем осталась лишь гипервозбудимость (опять же, многие здоровые дети тоже гипервозбудимы).

Родители большие молодцы - очень здорово занимаются с ребёнком, ходят в дефектологические центры и тд. Поэтому, думаю, чуть позже будут достигнуты неплохие результаты, и качество жизни будет достойным, как у здоровых людей.

Если Вы обратили внимание на такие пятна на коже у ребёнка - обязательно нужно сообщить врачу (он может просто не обращать на это внимание). И желательно проконсультироваться с врачом-генетиком!

Если среди читателей тоже есть люди с таким диагнозом - напишите в двух словах, как это отражается на повседневной жизни, какие есть проявления?

Отвечу на Ваши вопросы здесь в комментах или в телеграм-канале / Вконтакте