Дефибриллятор + Реанимация

Автоматический Наружный Дефибриллятор, сокращённо АНД / AED это устройство для анализа сердечного ритма, безопасного нанесения разряда и восстановления у пострадавшего этого самого сердечного ритма и соответственно, нормальной работы сердца, которое во много раз повышает эффективность реанимации.

Согласно Приложению 2 Приказа Минздрава 220н, с 1 сентября 2024 года мы имеем право применять АНД при его наличии, а также в соответствии с нашими навыками его применения.

В случае, если пострадавший утрачивает признаки жизни, одновременно с вызовом СМП необходимо обеспечить доставку АНД на место происшествия (попросив кого-либо из окружающих принести это устройство). Как только дефибриллятор станет доступен, следует включить его (активация АНД зависит от его конструкции, он может включаться кнопкой, снятием верхней крышки и т.п.) и следовать его голосовым и визуальным указаниям. АНД вначале рекомендует пользователю приклеить электроды на грудь или присоединить электроды к АНД через провода в разъём на корпусе. Места для наклейки нарисованы на самих электродах.

Далее АНД анализирует ритм сердца пострадавшего и определяет, нужно ли нанести разряд. В это время никто не должен прикасаться к пострадавшему. Собьёте анализ ритма. В случае необходимости разряда АНД сообщает об этом пользователю. Задача пользователя убедиться, что никто, включая его самого, также не прикасается к пострадавшему и нажать кнопку «Разряд». В большинстве моделей АНД она подсвечивается мигающей красной или оранжевой индикацией.

После нанесения разряда СЛР продолжается до момента, пока АНД не уведомит пользователя о необходимости прервать выполнение СЛР для проверки ритма. Как правило это 2 минуты. Далее цикл повторяется, до прекращения реанимационных мероприятий по одной из причин.

Детям также может проводится дефибрилляция с применением АНД. Для этого используются специальные электроды детского размера,они есть в комплекте в каждом АНД. При их отсутствии в оснащении используются обычные электроды, которые закрепляются на груди и спине ребенка.

Небольшие нюансы по кардиостимуляторам. Если АНД увидит что надо дать разряд, он даст разряд. Если он увидит ритм кардиостимулятора - он разряд не даст. Если это вшитый дефибриллятор - кардиовертор, либо он сработает раньше АНД, либо он сломан. В любом случае, ограничений по АНД нет, кроме места для наклеивания электродов.

Что по беременным. НЕТ исследований воздействия разряда дефибриллятора на плод. ДОПУСКАЕМ что разряд дефибриллятора негативно скажется на плоде, приведёт к его гибели (в условиях отсутствия достоверных данных это НЕ ТОЧНО), но женщина выживает
Факт номер 3. Бездействие (НЕприменение дефибриллятора) приведёт к гибели обоих.

Сердечно легочная реанимация, Часть 1, Актуальность

Сердечно легочная реанимация. Часть 2, процесс выполнения

Сердечно легочная реанимация. Часть 3, дети

Сердечно легочная реанимация. Часть 4, ошибки и проблемы

При слове дефибриллятор мы сразу представляем 2 "утюга" из фильмов про врачей, работу скорой помощи, "Мы его теряем, пульса нет, разряд!" Реаниматологи при этом ловят лютый Испанский стыд, кстати)
Не так давно, с 1 сентября начал действовать приказ 220н, который многие ждали, но большинство не имело о нем ни малейшего представления. Данный приказ разрешил применение так называемых АНД (Автоматический Наружный Дефибриллятор) для оказания первой помощи. Само применение АНД является третьим пунктом в цепочке выживания после раннего вызова мед персонала и ранней СЛР.

Пункт 4 приложения 2 приказа 220н выше на картинке. В связи с этим, само собой появилось много обучающих моментов, включая добавление его в образовательные курсы, добавление самих АНД в крупные ТЦ и места скопления людей. Кстати в аэропортах и МФЦ по Москве они были и до этого)

Вопреки массовому мнению АНД как и обычный деф, сердце не запускает, а предназначен для ВОССТАНОВЛЕНИЯ РИТМА ( фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса. Это мой выпендрёжь для знатоков, остальным не нужно))) В ином случае АНД не нанесет разряд и сам скажет продолжать компрессии.

Вообще АНД простым языком это такая умная коробка для спасения)) Она сама при включении скажет че куда подключить, нужен ли разряд и предложит его нанести если нужен, предварительно сказав отойти и не трогать пострадавшего. А затем будет метрономом помогать соблюдать верную частоту компрессий. И никогда сама не ударит вас током без вашего личного желания))Даже на электродах места для наклеек нарисованы. Казалось бы, просто следуйте инструкциям и вы шикарны.

Но не зря введены курсы обращения, там расскажут и про комплектацию, и про то зачем там бритва и как быть с кардиостимулятором, и про детские электроды и вообще много интересного. Спасение человека проще чем кажется, и в ваших силах повысить шансы друг друга дожить до приезда профессионалов. Убивает равнодушие.

Навеяно вот этим постом - Как я впервые реанимировал
Во время обучения в ординатуре по специальности "Анестезиология-реаниматология" мне требовалось освоить некоторый набор практических навыков. Одним из таких навыков был живительный кусь дефибриллятором. При этом было бы неплохо знать и понимать какой стороной к пациенту прикладывать электроды, в какие места их прикладывать, к какому именно пациенту, и в какой ситуации. Ну и ещё много всякой теории. Но мы же понимаем, что все эти теоретические загоны - ничто, если ты не умеешь синхронно нажать две кнопки и громко заорать:

Или не в этом порядке, вечно путаю... Так вот, именно эти практические навыки позволяют нам преобразиться из обезьяны с учебником в Человека.
Но это только на словах и в книжке всё просто написано, а когда дойдет до дела надо ведь ещё всё грамотно сделать и самому от переживаний не обоссаться вдобавок - мало того, что будешь иметь бледный вид, так ещё и моча содержит всякие соли и проводит электричество. Даже книжка такая есть, "Физика для анестезиологов" называется, там наверное про это тоже написано, надо бы перечитать.
Здесь самые внимательные и эрудированные могут сделать вывод, что ссаться на рабочем месте опасно для жизни. Да, поэтому у реаниматологов идёт льготный стаж - год за полтора, и имеется привычка не пить много воды на работе.
За моральной поддержкой я обратился к старшим товарищам. Старшие товарищи пояснили, что с дефибрилляцией как с сексом: в первый раз всем страшно, а с опытом это превратится в рутину и захочется попробовать другие дефибрилляторы, синхронизацию, электрокардиоверсию и разные смазки токопроводящие гели. Существенная разница в том, что во время дефибрилляции всегда лучше быть сверху. Это кстати и других компонентов сердечно-легочной реанимации касается. А ещё старшие товарищи рассказали, что когда-то давно пользовались дефибриллятором массового поражения: одна большая металлическая пластина подкладывалась под спину пациенту, а вторая ложилась ему на грудь. При подаче разряда стабильно доставалось не только пациенту, но и выполняющему процедуру врачу. Не било током только гондонов, но этим вообще всё нипочём обычно.
Усвоив информацию, но так никого и не жахнув [тут место для вашей шутки], я закончил первый год обучения. На втором году ординатуры я отправился на поиски опыта в одну небольшую кардиореанимацию. А там основные специалисты к тому моменту опыт уже получили и благополучно свалили, оставив после себя дыры в графике. А тут я, очень удачно. Я к тому моменту уже успел поработать несколько лет санитаром и медбратом, и понимал, что эти дыры возникли неспроста. И также понимал к чему идёт дело, но меня так просто не проведешь. Тогда между руководством и мной состоялся диалог:
- Хочешь легких денег? Мы теб...
- Shut up and take my trudovaya knizhka!
Устроился, и вообще не пожалел об этом. Опыт, полученный в этом отделении, мне потом много раз помогал в работе. Было нелегко, но невероятно интересно. Это при условии, что в то время там не делали всяких коронароангиографий и прочей высокотехнологичной фигни. Сейчас наверное просто отвал башки, но я уже не тот и так интересно мне уже не будет ))
И вот, настал день Х. Вечер, сижу на посту, кардиолог где-то у себя в ординаторской. Медсестры заняты своей работой.
Внезапно в нашей жизни появляется бригада скорой помощи со словами: мы привезли тебе безудержный двенадцатичасовой первый секс пациентку с рецидивирующей (повторяющейся) фибрилляцией желудочков (ФЖ).

ФЖ - один из вариантов клинической смерти, когда сердце сокращается, но неэффективно - электрический импульс возникает в разных точках и миокард сокращается в этих точках локально. В результате желудочки не способны вытолкнуть из себя кровь - вот вам остановка кровообращения.
Вот хорошее видео на эту тему:

Видно как распространяется электрический импульс и как сокращаются желудочки в норме и при фибрилляции.

Вот вам ещё картинка с ЭКГ:

Сначала идёт синусовый ритм, который сменяется фибрилляцией желудочков. В данном случае это происходит на фоне инфаркта миокарда (но это неточно, надо смотреть все отведения).
Чтобы прекратить это безобразие, по сердцу надо обязательно бахнуть. Но не потом и не в труху. Принцип действия: электрический ток, проходя через волокна миокарда как бы строго говорит: "ну ка успокоились, нах!". Миокард обладает некоторой вариативностью ответа:
1) извините, был напуган - безобразие прекращается, лишние очаги электрической активности исчезают, сердце работает как раньше, все делают вид, что ничего не было.
2) ты кто такой, я тебя не знаю, иди ... - продолжается фибрилляция желудочков, увеличиваем мощность наносимого разряда, применяем антиаритмические препараты.
3) ой, всё - ЭКГ выпрямляется, наступает асистолия - вариант клинической смерти, когда нет никакой активности сердца и надо проводить непрямой массаж сердца + ИВЛ и т.д., дефибриллятор здесь бесполезен. Есть ещё варианты типа ЭМД, но это те же яйца.

Продолжаем.
Мы, говорит врач скорой, по пути к вам ее пять раз током били. Я к тому времени ещё не вполне созрел мозгами как врач, но гонором уже обзавелся. Что ж вы, говорю, товарищи, понапрасну женщину электролизу подвергаете, вы ж наверное ЭКГ не с пациентки, а с мигалки вашей снимали, не бывает такого. Как вы себя чувствуете, женщина? В этот момент бригада скорой сделала массовый фейспалм, а женщина на каталке сказала: ээээ...
Знаете, бывают разные ээээ. Бывает интеллигентное или гопническое ээээ, а бывает зомбическое ээээ. Вот именно такое зомбическое ээээ... произнесла та пациентка, сопровождая свою моноречь медленным сокращением мышц-сгибателей верхних конечностей. Ну вот, опять - сказал врач скорой и непринужденно выполнил прекардиальный удар (легальный способ безнаказанно бить людей, удар наносится в область грудины при фибрилляции желудочков, выполняется только специально обученным человеком, который может объяснить что и зачем он делает, иначе от родственников пациента можно наполучать ударов по тестисам или по фациесу). Удар помог (что бывает не всегда), по ЭКГ - синусовый ритм. Пациентка с каталки переложена на кровать, подключена к монитору... А я чёт припотел немного от напряжения, но быстро взял себя в руки и высох. Набираем кровь на анализы, вводим амиодарон. Врач скорой разматывает километры ЭКГ со всеми эпизодами ФЖ и рассказывает, что со слов родственников дама давно перешла из любителей в лигу профессионалов. Возникает подозрение, что неумеренный прием разного вкусного привел к нарушению водно-электролитного баланса, а именно к дефициту калия. И тахикардия на это намекает. А ещё это может быть алкогольная кардиомиопатия, и сердце выглядит как сдувшийся воздушный шарик - дряблая фигня с тонкими стенками. Но эхокардиография будет только утром. А пока работаем с тем, что есть. Сознание пациентки довольно быстро восстановилось. В процессе беседы выяснилось, что всегда всё было норм, а сегодня вот началась фигня какая-то. Я постепенно успокаиваюсь - пациентка стабильная, амиодарон с калием работают, чего ещё желать. Но это была прелюдия. Через несколько минут у пациентки развился рецидив ФЖ. Деваться некуда, никто не придёт и не сделает за меня мою работу. Алгоритм я неоднократно прокручивал в голове, давно изучил имеющийся дефибриллятор, дело за малым - ударить током пока ещё живого человека. Салфетки, смоченные в физрастворе были заготовлены заранее и тут же появляются на груди пациентки, ручку мощности поворачиваю на 200 Джоулей, беру электроды ("утюги"), ставлю их куда положено, кнопка набора заряда, дефибриллятор начал завывать, набрал заряд, издаю дикий вопль "разряд!", жму на кнопки. Пациентку тряхнуло. Меня не тряхнуло. Значит всё выполнил по инструкции. Смотрю на монитор: восстановлен синусовый ритм. Проверяю, нет, не обоссался, только струйка пота предательски бежит по спине. Стою с "утюгами" в руках, смотрю на монитор, улыбаюсь как дурак. Вроде не так уж и страшно, только очень быстро и что вокруг происходило не помню. Весьма гордый собой я проследовал за свой письменный стол, вслед мне раздавались аплодисменты медсестер и мимо проходивших пациентов, санитарки бросали в воздух ветошь и кричали "браво! бис!"... Ага, хрен там. Вслед мне раздалось ээээ и заорал монитор. Ок, салфетки - электроды - разряд! - синусовый ритм - восстановление сознания. 1-15 минут и по новой. В какой-то момент после восстановления сознания пациентка начинала на нас ругаться. Потому что привязали, лечим неправильно (да и вообще она здорова, щас домой пойдет), грудь болит почему-то, и т.д. Хотя, если быть до конца честным, то надо сказать, что она не совсем ругалась, она крыла нас пенисами, а где не могла покрыть - обкладывала. Несколько раз я пытался вступить в полемику с ней, но она была явно опытнее и я против нее выглядел как дворник Герасим против Жириновского на политических дебатах. Но не было бы счастья... Через несколько минут раздавалось знакомое ээээ и после обязательных процедур мы могли спокойно поработать в тишине некоторое время. Наблюдавший за всем этим кардиолог через несколько итераций попросил научить его безнаказанно бить людей током. Пришли анализы, калий плазмы снижен. Лечим антиаритмическими препаратами, восстанавливаем уровень калия. Постепенно пауза между приступами фибрилляции желудочков становились всё больше. Из соображений гуманизма иногда заменяли разряд дефибриллятора на прекардиальный удар (чтобы грудь пациентки украшали не только ожоги, но и гематомы). Несколько раз прекардиальный удар эффективно делали медсестры, просто проходившие мимо пациентки в момент срыва ритма. За что я был им очень благодарен, потому что просто задолбался подрываться к дефибриллятору. Ближе к утру ритм перестал срываться. За примерно 12 часов насчитали около 35 эпизодов фибрилляции желудочков (сейчас уже точно не вспомню, да и тогда мы наверняка сбивались со счета, но было явно больше 30). Я конечно понимал, что первый раз запоминается, но вот чтобы так...
Пациентка выспалась, наотрез отказалась соблюдать строгий постельный режим и продолжать обследование и лечение, снова покрыла всех (включая зав.отделением) матюгами и в сопровождении родственников (тоже покрытых пенисами) ушла домой. Перед этим были долгие уговоры, угрозы и т.д. - без эффекта.
С того дежурства для меня процедура дефибрилляции перестала быть чем-то особенным. Но пациентов с таким количеством рецидивов ФЖ я после этого не видел, правда и в кардиологии работал недолго.