sievert

С обычным геморроем мы разобрались (вполне). Но всё больше пациентов принимают кроворазжижающие препараты по поводу сердечно-сосудистых (и не только) заболеваний. А тут уже всё становится непросто.

Разбираемся с примерами! И теперь без отвратных эмодзи.

Итак, самая большая проблема таких пациентов - это повышенная кровоточивость. Соответственно, любые оперативные вмешательства могут ухудшить ситуацию. Но при запущенном геморрое кровотечения не редкость.

Острый тромбоз

Тут всё относительно просто. У нас и так доступна консервативная и высокоэффективная терапия (ГКС и обезбол), поэтому минимизируем оперативный подход (а он нужен разве что при 3 степени, которая с некрозом, и очень выраженной боли).

Хронический неосложненный геморрой

Прекрасно. Не трогаем. Лечим геморрой без операции, чисто на ЗОЖ, TONE и консервативной терапии. Натальсид по опыту многих пациентов тут рулит и бибикает. Если же пациент желает убрать узлы, то сначала требуется убрать антикоагулянты унд антиагреганты (или заменить на что-то более предсказуемое) и лишь потом оперировать. Естественно, лучше выбирать малоинвазивные вмешательства, а не открытую геморроидэктомию (раны меньше, кровоточить будут меньше).

Хронический геморрой с кровотечениями

Ох, самое неприятное. Вот тут зачастую консервативная терапия не срабатывает. Поэтому требуется оперативное вмешательство. Тут приходится думать, опять же, лучше малоинвазивные вмешательства. Но если узлы совсем крупные и рыхлые, то и геморроидэктомия потребуется.

Примеры из практики

Их было много. Приведу самые запомнившиеся.

1. Бабуля, которой не могут назначить антиагрегантную терапию из-за массивных геморроидальных кровотечений из огромных выпавших узлов. Открытая геморроидэктомия, через 2 недели уже начали терапию. Цель достигнута успешно.

2. Мужчина с гемоглобином 100 г/л (норма от 130 г/л), антиагрегантной терапией и массивными кровотечениями из узлов. Отказался от операции. Потом попал в городскую больницу с кровотечением, где его уже не стали спрашивать и отрезали узлы по самые ушки, заодно серьезно повредив сфинктер. Потом очень расстроился, что исправить недержание в его случае уже нельзя. ССЗБ.

3. Мужчина с гемоглобином 90 г/л, антиагрегантной терапией и массивными кровотечениями из крупных узлов. Выполнена HAL-RAR с отличным результатом - перестало кровоточить. Но узлы в спавшемся состоянии остались. По мнению пациента - да и туды их в качель, не мешают. Приемлемо.

4. Женщина с гемоглобином 70 г/л, антиагрегантной терапией и массивными кровотечениями из узлов. Отказалась от операции и вскоре умерла от инфаркта миокарда 2 типа (на фоне анемии).

5. Почтенная дама с небольшой анемией, около 110 г/л, на двойной терапии, без значимой кровоточивости узлов, но очень выраженным выпадением. После геморроидэктомии кровоточивость в раннем периоде усилилась (о чем предупреждали и что было очевидно), поэтому сама отменила всю терапию - и временную, и привычную. Результат негативный - повторный инфаркт миокарда через месяц. Не надо так.

Так что делать-то?

Лучший вариант - вести подобного пациента совместно проктологу и кардиологу.

Тогда проктолог подберет оптимальный объем операции (HAL-RAR, LHP, геморроидэктомия или что-то еще), а кардиолог поможет скорректировать терапию, исходя из типа операции и состояния пациента. В идеале нужен многопрофильный стационар, чтобы оба были рядом. Кстати, это, пожалуй, одна из немногих ситуаций, когда разумно отступить от мантры "4 стадия - только хардкор, только геморроидэктомия". А ещё такое бывает при портальной гипертензии... Но об этом позднее :-)

Ключевые моменты для правильного результата: разобраться, что в целом беспокоит, что угрожает жизни, что требуется устранить точно и в каком порядке действовать.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.

Если есть вопрос по проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы в профиле (там есть прикольные фото в комментариях - трофеи из оперблока).

Если что, пользуйтесь Игнором - это тоже бесплатно, сам использую и вам советую. Помните: грустной попой радостно не пукнешь!

От меня отказался пациент.

Вообще не новость. Дело обычное.

Скажу честно, меня такое не задевает. Кому-то не нравится правда о вероятных результатах, кому-то дорого, если это сугубо платная операция, кому-то хочется странного... Но тут сами судите. Да, безусловно, прекрасно понимаю, что любители читать по диагонали уже готовы мне напихать, поэтому сегодня положу вам панамку XXXXL (всё для вашего удобства).

Он обратился ко мне с жалобами на слабость, изредка выделение крови после стула. Поскольку геморроя там было на 3 копейки, а крови на рупь, то я его сразу же отправил на колоноскопию.

Диагноз подтвердился: рак сигмовидной кишки. Краткое обследование, 3 стадия. Надо оперировать.

Пациент прибыл ко мне для получения списка анализов, плана обследования по сопутствующим заболеваниям и обсуждения всех остальных вопросов.

После детальной беседы про суть операции, риски, прогноз и так далее он уточнил организационные вопросы - будут ли квоты, когда будет непосредственно операция. А после сказал задумчиво: "хорошо, доктор, я ещё поразмыслю и перезвоню".

Естественно, вы сейчас подумаете, что я ему сказал что-то вроде "слышь, дядя, смело квартирку выставляй на продажу, пакет бабла закинешь нам, и мы бригадой по красоте всё сделаем, ну там вырезать-зашить, подлечим по-людски, а что так дорого, ну тут сам понимать должен, медицина нынче такая, а мы ж Университет!".

Что на самом деле было озвучено:

• госпитализация через неделю после минимума обследований (в целом здоровый человек)

• операция через сутки-двое после госпитализации

• обследования можно из поликлиники (тут приветики коллегам, которые тоже "типа работают по ОМС, но анализы непременно платно у нас, а то не примем")

• лапароскопическая операция по ОМС (квот на робота в тот момент не довезли, 1,5 месяца ждать нехорошо, платить за робота не захотел, это важно)

• правильный подход к операции, с нормальными лимфодиссекциями, не по древним технологиям

• "на оборудование", "на хороший наркоз", "на стерильные инструменты" и "на доброту медсестричек" - не требуется.

Условия вполне приемлемые. Ну разве что двухкомнатную палату с видом на Кремль не предложил за свой счет, да график работы тайских массажисток зажал себе.

Через 3 дня надо было подбить планы, и я созвонился с ним в том числе.

Пациент сообщил, что передумал у меня оперироваться, ему посоветовали нормального врача в городской больнице.

Причина отказа - я не мотивирован его оперировать. Вот тот, другой, сразу сказал - столько-то денег ему в карман, и всё сделаем (зная ту больницу - средненько, но пациент-то не в курсе). А я не потребовал. Соответственно, меня не интересует, как пациент поправится, ведь я же не рассчитываю получить от него деньги.

В общем, занятная ситуация. Требуешь деньги - плохой врач. Не требуешь - плохой врач. Прямо-таки аксиома Эскобара.

Люблю ли деньги? Покажите мне человека, который скажет, что их не любит и вообще деньги ему не нужны (вместе со справкой от психиатра), а потом держитесь от него подальше. Но зарплата, которую платит мне университет, вполне меня устраивает, и я не настолько жаден, чтобы требовать конкретное бабло, тем более с онкологических пациентов (по мне - как-то вообще не по-христиански). Захотят отблагодарить, сами всё сделают - и просто спасибо скажут, и подарят что-то (часто это не деньги, а классные сувениры ручной работы). А не принесут, так пусть просто будут здоровы, живут долго и счастливо, насколько возможно при данном заболевании.

С другой стороны, я, к сожалению, знаю таких врачей, которые откровенно называют ценник за свои услуги, и непременно вперёд и только в карман.

К частникам вопросов нет. У них есть прейскурант, оплата с чеком. Всё как положено.

Что для меня непонятно - так это почему пациент не пошел в частную клинику, которая занимается подобными делами. Например, какой-нибудь ЫМС или ЖыМС, судя по их ценам, чрезвычайно мотивированы вылечить человека (по такой логике).

Мне очень интересно общественное мнение по этому вопросу.

Ну а посты про свищи и про красные флаги в проктологии - в процессе обработки. Я вам не нейросетка, по 3000 текстов в минуту выдавать.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.

Если есть вопрос по проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы в профиле (там есть прикольные фото в комментариях - трофеи из оперблока).

Если что, пользуйтесь Игнором - это бесплатно, сам использую и вам советую. Всем добра (хейтерам и минусаторам тоже).

Привет, думающие пикабушники и пикабушницы.

Расскажу я вам сегодня историю жуткую. По случаю непогоды снова надену белое пальто и достану книжку Джеймса Блиша...

Знаете, я был неправ, ругая коллег из ГКБ 666. Они просто лапочки. Я их обожаю. Идите смело туда, и по ОМС. По крайней мере, после них можно ещё что-то исправить. Потому что с этого платного (!) доктора я просто офигел...

Начало

Геморрой, 3-4 стадия. Хороший такой. Кровоточит, выпадает, портит жизнь. Девочка молодая (но ближе уже к MILF Ready). Надо оперировать. Пациентка согласна. Отправлен запрос в страховую.

Исчезновение

Вы знаете, довольно много пациентов вдруг исчезает. В этом плане я редко волнуюсь, потому что каждый человечек своего счастья кузнечик. Вот и наша героиня подозрительно долго не показывалась со своим пиончиком. С другой стороны, её же не столь сильно это беспокоило - кровотечений нет, резкой боли нет... Ну некрасиво, и обострения время от времени.

Внезапное появление

Пациентка появляется и сообщает, что завтра у неё операция, уже согласовано, у опытного проктолога с 40-летним стажем. Правда, она не знает, какая операция и под какой анестезией, и просит ей рассказать, как её будет оперировать тот доктор (в документах ни слова про методику, я откуда знаю?). На вежливое замечание "вы же у него были на консультации, он разве не рассказал?" получил неожиданный ответ "сказал, мол, сделает просто супер, потому что опытный, смотрите в интернете про всякие операции, мне некогда рассказывать".

Вы просили красные флаги при консультациях? Это целый лес красных флагов всех оттенков!

Но нашу пациентку это не остановило!

Кое-как уточнив по крупицам, что речь идет о каком-то варианте Миллигана-Моргана (но это неточно), рассказал про суть операции и какие анестезии бывают. Пояснил, как восстанавливаться быстрее, мысленно думая, что скоро так получу еще одного пациента из ГКБ 666. Спросил, не хочет ли она позвонить в страховую и уточнить, входит ли Сеченовка в её ДМС. Оказывается, входит, но она сознательно выбрала больницу - потому что до неё 5 минут пешком, а до Сеченовки почти 40 минут ехать. И тот врач самый опытный, так как у него самый большой стаж, он ведёт себя как (ч)удак в общении, не публикуется в интернете и статьи научные тоже не пишет, а значит, только пациентами занимается. И она упорхнула с верой в лучшее. Но название больницы не давало мне покоя. Что-то было связано с ним...

А в глазах все продолжали плавать фиолетовые пятна. Вдруг на одном из них дрожащими белыми буквами отпечаталось слово "конестога"

Круги ада

Через неделю она появилась для продления больничного. Её прекрасные глаза были переполнены слезами. Жалобы были на адскую боль, активное выделение крови, ложные позывы к стулу, а самое интересное - недержание кала. И она стеснялась показать задний проход.

Еще древние говорили: "если рана похожа на клевер, всё будет хорошо. Если рана похожа на георгин, то жди беды". Но там и близко не было такого...

Вы думаете, там побывал Энди Дюфрейн?

Нет, рана была примерно такой

Мостики? Слизистая? Швы? Ощущение, что это было сделано экспресс-методом, и сфинктеры оголены напрочь! А когда пациентка рассказывала, как ей это делали, то я понял - угадал.

Операция Уайтхэда, она же циркулярная геморроидэктомия. Операция, которую уже давно ни один адекватный проктолог не делает в её классическом виде. Операция, которую предали забвению многие годы назад, и начинающие проктологи уже не в курсе, что была такая методика...

И знать её может либо охочий до древних свитков адепт Хермеуса Моры, либо... проктолог с 40-летним стажем.

"Он сказал, там было всё запущено, и у него выбора не было". Бред. Отмазка подходит только для ординатора первого года, потому что на втором году за такое руки отрывают.

Даже если представить, что он сделал настоящего Вайтхэда, то тут он потерпел полное фиаско. Ни одного шва, положенного при этой операции, (уже?) не было. В то же время в глубине анального канала были вразнобой набросаны пучки ниток.

Лечение - Левомеколь и Эмла на 3 дня. Полностью пересматриваем. Попутно предложил заглянуть к автору сего чуда, но услышал "да пыталась я к нему придти, выгнал и сказал, чтобы не придумывала, не бывает такого после этой операции".

"Можно ли что-то исправить?". Эм. Да фиг его знает, честно говоря. Тут нужно очень много времени (а время, как известно, тоже деньги). Коллеги, у кого совета спросил, посоветовали как можно быстрее слить пациентку к автору вмешательства.

Смена парадигмы

На следующих визитах картина стала улучшаться. Медленно, постепенно рана сгладилась. Боль ушла через 3 недели. Кровь примерно тогда же перестала вытекать струями, но сукровица с коричневой примесью осталась. Недержание твердого кала прекратилось, сменившись недержанием газов и жидкого стула. Ложные позывы удалось перебороть, сняв нерассасывающиеся швы.

Но при этом риторика пациентки стала меняться примерно как на этой картинке.

В итоге на одном из визитов она объявила, что я нехороший человек, потому что просто завидую мастерству этого проктолога. Потому что у него стаж больше, он сделал отличную операцию (классика вечна), некто Иванов (или Петров) целую диссертацию написал в лохматом году, что эта операция самая современная. А у меня даже диссертации нет, она искала (вообще-то есть, даже в открытом доступе, не найти сложно). И вообще я теоретик, оперирую раз в год, раз у меня есть диссертация.

Но поскольку это ближайшая клиника к ней, то она будет приходить ко мне раз в неделю, чтобы контролировать заживление.

Тем временем её попа только-только перестала воспаляться, и грануляции медленно, но верно формировали новый цветочек...

Я не указываю, что за чудо-врач в какой московской больнице по ДМС (!) проделал такое с несчастной пациенткой, потому что у неё уже развился стокгольмский синдром и она рьяно защищает своего дохтура. Он же мастер своего дела. Не буду поэтому на него ругаться и сниму белое пальто. Он - лучше! Он же не теоретик какой-то, он десятилетиями творит добро, он в этом смысле кремень!

Но что-то не давало мне покоя. Что-то я помнил про эту больницу...

Я вспомнил в это мгновение, что именно фургоны "конестога" занесли к индейцам туберкулез...

Ко мне уже приходил пациент из этой больницы! 3 года назад. С этой же операцией. И у него заживление продолжалось более полугода на тот момент. ИЧСХ, он тоже был в восторге от этого врача. Прямо какой-то Кристофер Данч, не иначе, там работает.

А это значит, что пациентка продолжит ходить ко мне еще долго со своей недержащей попой и будет рассказывать про чудо-доктора...

Мораль. Не всегда стаж в проктологии равен качеству и соответствию современным подходам. Что-то смущает - спроси второе/третье/четвертое мнение. В конце концов, попа у тебя одна.

P.S. Советую почитать "Операция на планете Саванна", приятное произведение.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве, и я всегда рассказываю пациенту всё, что планирую сделать, на любом запрошенном уровне подробностей.

Если есть вопрос по проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы в профиле (там есть прикольные фото в комментариях - трофеи из оперблока).

Если что, пользуйтесь Игнором - сам использую и вам советую.

Продолжаем ликбез.

Не секрет, что всевозможные опухоли умеют, любят и практикуют в числе прочих лимфогенное метастазирование (то есть разбегаются по лимфоузлам).

Поэтому во время большинства онкологических операций мы удаляем лимфоузлы. И при колоректальном раке это обязательно!

Как это происходит? Как мы решаем, нужно оно или нет? Отрежем удаву хвост по самые ушки, или же оставим немного?

Лимфатическая система и уровни лимфодиссекции

Классически лимфатическая система выглядит как-то так

Мне очень нравится, впрочем, японская классификация

Тут уже всё распределено по номерам, которые даны по строгому правилу. Последняя цифра означает порядок лимфоузла: 1, 2, 3. Соответственно, и уровень лимфодиссекции называется D1 (1 уровень), D2 (1+2 уровень), D3 (1+2+3 уровни). Очень даже понятная даже для студента-медика схема, если добавить место опухоли и выбрать питающий сосуд.

Сколько резать в граммах?

Для колоректального рака есть правило: чтобы точно оценить стадию по лимфогенному метастазированию, требуется оценить 12 лимфоузлов. Если удалено 5, то информации недостаточно. Если удалено 12, то результат достоверен. Если удалено 100, то это не значит, что качество операции сразу стало почти на порядок лучше - это лишь значит, что у человека много лимфоузлов и мы можем адекватно оценить результат.

В среднем в препарате после адекватной резекции куска толстой кишки оказывается не менее 20 лимфоузлов. Исключение: химиолучевая или химиотерапия. Тогда лимфоузлов может быть и меньше (они сплавляются в месиво).

Это также является методом оценки адекватности проведенной операции.

Примечание. Это работает, если у вас патанатом адекватный и на совесть работает. Если же он не будет заморачиваться с вырезкой, то найдет 3 узла и всё. Или, что хуже, нарежет эти 3 узла каждый на 4 части и вот уже 12.

Зачем при ранней стадии удалять узлы?

Правильный вопрос. Мы сначала обследуем. Для поиска лимфоузлов лучше всего подходит КТ брюшной полости, для малого таза - МРТ. Из плюсов - их видно, особенно если увеличенные. Из минусов - они могут быть увеличены и по другим причинам, например, как ответ на воспаление. Есть специфические признаки, по которым можно сказать более точно, но, к сожалению, это тоже неточно.

Поэтому по умолчанию все увеличенные узлы считаем метастатически поражёнными, и их лучше удалить. Естественно, мы смотрим по схеме. Если лимфоузлы попадают в зону риска и увеличены, то считаем их "плохими". Если далеки от зоны риска, но немного увеличены, то можно просто понаблюдать. Будут сомнения - отправим парочку на исследования.

D3 или D2?

Кто бы что ни говорил, но всё же по стандарту надо хотя бы удалить лимфоузлы D2 (D1 при колоректальном раке лишена смысла). Однако D3 лучше. По нескольким причинам.

Во-первых, при II-III стадии рака D3 показывает лучше выживаемость (по японским работам). При I стадии можно и не делать. При IV стадии что делай, что не делай - достоверной разницы пока не обнаружено. Европейцы, впрочем, японские работы не очень любят и говорят, что разницы нет. Время рассудит, исследования продолжаются.

Во-вторых, ориентиры и как это делать. А вот тут есть проблема.

Проблема вот в чем. D1 и D2 уровень не имеют строгих ориентиров. На схеме красная блямба - условный противник (опухоль). Так вот, по этой схеме лишь зеленая линия будет отрезать лимфоузлы 3 порядка, соответственно, будет сделана D3 лимфодиссекция, и ориентир у этой группы есть (нижняя брыжеечная артерия в месте отхождения от аорты). Остальные линии будут D2 лимфодиссекцией. Как именно ляжет линия среза - на усмотрение хирурга. Эффективность же будет явно разная.

Соответственно, лучше сделать D3, потому что всё понятно, где срезать, чем D2, где результат будет весьма плавающий.

Но тут противники D3 говорят - да фигли вы творите, лимфоузлы идут же вдоль артерий. Соответственно, надо убрать сосуды. Значит, кровоснабжение будет хуже, и надо будет отрезать больше кишок, пу-пу-пу. Однако есть такая хитрость: скелетизация. Лимфоузлы оплетают сосуды, но не слиты в единое целое с ними. Поэтому можно аккуратно оголить артерии и снять с них лимфоузлы, фить-ха! И сосуды целы, и лимфодиссекция получилась. Кстати, это не такой уж бином Ньютона, это можно и нужно делать. Снимаются слои примерно как очистка луковицы.

Некоторые клиники просто делают нормальную D3 диссекцию и не жужжат об этом. Некоторые клиники возводят её в абсолют и используют в качестве маркетингового хода (хотя для меня это звучит как "мы и только мы при смене шин докручиваем гайки на колесах!"). А часть клиник тупо делают "отрежем вот тут опухоль и немного лимфоузлов, это же рак, кому суждено умереть, и так помрет".

Оправдания

Топ причин, почему всё же делают ограниченную лимфодиссекцию:

1. Не знают современную анатомию и онкологию. К сожалению, много онкологов болт клали на обновление знаний. Фу такими быть.

2. Знают, но сознательно не делают именно D3, а делают "правильную" D2. Можно её сделать, да (красная линия на схеме). Но смысла маловато, потому что для этого надо выйти на те же ориентиры и отступить. К таким вопросов нет, у них много научного обоснования. Спойлер - редко встречаются.

3. Пациент 4 стадии и операция сугубо паллиативная, то есть даже шансов нет на благополучный исход. Сомнительно, но окэй. Или же опухоль I стадии (прямо вот точно именно первой).

4. "Так для этого нужно крутое оборудование". Не нужно. Этот этап можно сделать с помощью деликатных ножниц и нитки (буквально!). Коагулятор и ультразвуковой скальпель лишь улучшают эффективность работы. А если ты берешься даже без ножниц и ниток оперировать рак, то тут уже беды с башкой - без этой базы можно разве что прыщи выдавливать.

5. Экстренная хирургия. Аж бесит, когда экстренный хирург берет опухолевую непроходимость без перфорации и убирает только новообразование вместо того, чтобы вывести стому. Не умеешь - не берись? Это не про наших "героев". Классика - опухоль убрал, лимфоузлы оставил, родственникам сказал гордо "я его спас!". В том числе и благодаря им ввели запрет на онкологические операции в обычных стационарах.

Конечно, можно всё засунуть в один огромный пост. Но как показала практика, редкий пикабушник дочитывает до середины поста, не утратив мысль. Поэтому отдельно будет "жестяной" постик про практическую часть и лайффак со скелетизацией (ибо фотки операционного поля, стращна, вырубай) и отдельно - про реализацию в жизни с примерами, дискутабельный и немного ругательный.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве и делаю D3 лимфодиссекцию при колоректальном раке рутинно.

Если есть вопрос по (онко) проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы в профиле (там есть прикольные фото в комментариях - трофеи из оперблока).

Если что, пользуйтесь Игнором - сам использую и вам советую.