Здоровье + Сурдология

Различают три основных вида слуховых аппаратов по методу ношения. Выбор типа в первую очередь зависит от степени нарушения слуха и размера слухового прохода, а также от индивидуальных предпочтений клиента.

Сверхмощные слуховые аппараты, как правило, имеют наибольшие размеры, так как для обеспечения большого усиления необходим большой динамик, и, соответственно, большая батарейка для обеспечения длительности работы.

1. Заушные слуховые аппараты (BTE)

Во всех заушных моделях слуховых аппаратов электронные компоненты находятся в корпусе слухового аппарата, расположенного за ухом. Звук передается в ухо при помощи мягкой трубки из медицинского ПВХ или тонкой жесткой трубки из ABS пластика (технология SlimTube или OpenFit), на конце которой находится сделанный по индивидуальному слепку ушной вкладыш.

Индивидуальные ушные вкладыши изготавливаются по слепку уха, вариант изготовления зависит прежде всего от мощности слухового аппарата, чем больше мощность — тем более плотно вкладыш должен закрывать слуховой проход.

Заушные слуховые аппараты могут быть оснащены регулятором громкости, кнопкой переключения программ, а также компонентами для беспроводной связи с гаджетами (посредством Bluetooth или специальной связи).

Такие аппараты выпускаются практически для любых потерь слуха — от I степени до глухоты, ультрамощные слуховые аппараты могут быть выполнены только в таком типе корпуса.

Заушные слуховые аппараты имеют различные размеры в зависимости от мощности и оснащения органами управления (регулятор громкости, переключение программ, беспроводная связь).

Большинство современных слуховых аппаратов имеют регулятор громкости в виде кнопки, ранее применялись т.н. «колесики», переменные резисторы, однако от них практически отказались ввиду требований по влагозащите аппаратов. Некоторые аппараты (в частности, Bernafon Supremia) сохраняют регулятор громкости «колесико», для удобства привыкших к такому управлению пользователей, такие аппараты требуют более тщательного ухода.

2. Внутриушные слуховые аппараты (ITE) и внутриканальные слуховые аппараты (CIC)

Эти аппараты располагаются полностью в ушной раковине или в ушном канале, не имея заушной части. Такие аппараты предназначены для клиентов, которым важна незаметность слухового аппарата, или которые имеют сложности или запрет на размещение заушной части (например, при ношении головных уборов, очков, для определенных профессий). Корпуса таких аппаратов изготавливаются индивидуально по слепку уха.

Линейка от внутриканальных до внутриушных аппаратов — размеры зависят от размера ушного канала, мощности и оснащения. Крайний справа — сверхмощный слуховой аппарат внутриушного типа на 13 батарее — заметнее, чем аналогичный ему по мощности заушный и тем более RIC, однако в некоторых случаях применение такого типа также оправдано.

Лицевая часть (фейсплата, faceplate) может быть видна в раковине уха при определенном ракурсе, в целом размер и видимость таких аппаратов зависят от степени нарушения слуха и анатомической формы слухового прохода клиента — чем больше потеря слуха и уже слуховой канал, тем больше лицевая часть выступает в раковину и более заметна.

На фейсплате могут быть расположены кнопки, предназначенные для переключения программ и регулировки громкости, некоторые модели (преимущественно внутриушные на 312 батарее, однако и некоторые CIC, к примеру Phonak Bolero B в исполнении на 10 батарее или Bernafon Juna CICx) имеют направленные микрофоны и возможность беспроводной связи с гаджетами.

Надо отметить, что современные технологии позволяют выполнять такие аппараты в очень мощных вариантах, даже для четвертой степени потери слуха.

В рекламе можно встретить обозначения IIC — нано-аппарат без органов управления, глубоко в канале, CIC — микро-аппарат на 10 батарее, как правило с органами управления, полностью в канале, ITC — аппараты побольше, но не выступают за козелок, ITE — находятся в раковине. Такое деление довольно условно, к примеру слуховой аппарат Phonak Bolero B 10 может быть выполнен в вариантах от IIC до ITC в зависимости от мощности динамика и узости канала.

3. Слуховые аппараты, созданные по технологии «ресивер в ухе» - RIC и RITE, или гибридные

Наиболее современные и продвинутые слуховые аппараты, сочетающие в себе технологичность заушных и незаметность внутриушных, иногда называемые «микрозаушными».

От обычных заушных слуховых аппаратов (BTE) они отличается своим размером и расположением элементов — в заушной части располагается электроника и элемент питания, кроме динамика. Динамик же располагается в ушном канале, и связан с заушной частью практически незаметным проводом.

Такое гибридное исполнение позволяет не только уменьшить размер заушной части, но и улучшает качество звука — за счет разнесения в пространстве динамика и микрофонов такие аппараты полностью избавлены от внутренних наводок, вызывающих свист аппарата, менее склонны к акустической обратной связи, а также дают более чистый звук за счет расположения динамика ближе к барабанной перепонке нежели в заушных (исключается рассеивание звука через стенки трубочки).

Несмотря на свои небольшие размеры, слуховые аппараты RIC и RITE могут иметь очень большую мощность, сопоставимую со сверхмощными слуховыми аппаратами.

Слуховой аппарат Naida RIC имеет ту же мощность, что и Naida SP при заметно меньших размерах самого корпуса и меньшей заметности провода по отношению к трубке.

К сожалению, у таких аппаратов имеются также и относительные недостатки — такие аппараты более чувствительны к загрязнению вкладыша, так как в нем находится динамик (он защищен специальными фильтрами, как и во внутриушных вариантах) и имеют ограничения по применению в зависимости от размеров ушного прохода (к примеру, при щелевидном ушном проходе использовать сверхмощные динамики невозможно, и приходится делать выбор в пользу классического заушного слухового аппарата).

Размеры слуховых аппаратов RIC зависят от автономности (размера батареи) и оснащения органами управления и беспроводной связи.

Слуховые аппараты типа RIC также являются самыми оснащенными с точки зрения технологии — большинство таких аппаратов имеют развитые возможности связи с гаджетами (к примеру, Phonak Audeo Marvel — первый слуховой аппарат с прямой связью с любым Bluetooth-устройством, а не только с iPhone), в таком исполнении появляются все новинки, аккумуляторные версии, также эти аппараты имеют как правило максимальную защиту от влаги. Размеры заушной части зависит от размера батареи и наличии органов управления, и выбираются по предпочтениям клиента.

Как мы видим из инфографики, ВОЗ рассматривает снижение слуха как проблему, которая проходит через все возраста и все больше увеличивает ухудшение качества жизни.

Второй, прямо противоположный миф, состоит в том, что детское слухопротезирование ничем не отличается от взрослого — это тоже не так. При одинаковости принципиальных подходов к восстановлению слуха, мы должны учитывать особенности детской физиологии и психологии, а зачастую и социодинамики той среды, в которой этот ребенок находится.

Применимо к детям особенные требования к слуховым аппаратам как раз и соотносятся с возрастными особенностями психофизиологии и среды, и в целом «детские» слуховые аппараты можно разделить на слуховые аппараты для трех возрастных групп - для малышей (младенцев, дошкольников и детей младшего школьного возраста), для школьников (младший и средний школьный возраст) и подростковые - и для каждой из групп есть общие и особенные требования.

Слуховые аппараты для малышей в целом применяются родителями для ребенка. Родители надевают и снимают аппарат, управляют громкостью, выбором программ, обслуживают аппарат сами. Ребенок аппарат просто «носит». Исходя из этих моментов, мы можем предположить, что аппарат должен (помимо того, что он ребенку подходит):

- быть крепким и влагозащищенным (дети часто роняют, грызут аппарат)

- иметь фиксатор батарейного отсека;

- иметь ограниченные органы контроля (чтобы ребенок сам ничего «не накрутил»).

Для данного жизненного этапа, как правило, не очень важны такие моменты как габариты, внешний вид аппарата, но если ребенок, к примеру, ходит в детский сад — слуховой аппарат не должен вызывать стигматизацию, поэтому этот момент требует обсуждения.

Особенно стоит отметить, что чисто аудиологически для маленьких детей подход «самое крутое» не является оптимальным в принципе, так как для совсем малышей аппарат настраивается по данным ASSR или игровой аудиометрии, точность которых оставляет желать лучшего, и аппараты в 16-20-48 каналов избыточны, а функционал типа многополосной направленности и выделения речи также базируется на точной диагностике и будет малоспецифичен.

Здесь будет более правильным подход «необходимо и достаточно» - 8-12 каналов, мощная система подавления обратной связи (у детей короткие слуховые проходы), поддержка формул настройки Nal-NL2 и DSL 5a (я в своей работе предпочитаю даже маленьким детям формулу Nal-NL2 и проприетарные на ее базе, хотя стандарт все же DSL 5a), при возможности использования в обучении FM-систем — недорогая возможность их подключения к аппарату и потенциальная преемственность этой системы (чтобы при смене аппаратов раз в 4 года была возможность оставить эту же систему).

Классика выбора слуховых аппаратов для малыша - заушный, влагозащищенный, без регулятора громкости, очень прочный, заметный, с большими плотными вкладышами.

Второй тип детских слуховых аппаратов — для школьников — применяются и обслуживаются ребенком под присмотром взрослых, при этом младшая школа (да и старшие группы детского сада) — время повышенной физической активности, игр, создания и расширения социальных связей — и требования к слуховым аппаратам выше. Главная сложность слухопротезирования в этом возрасте состоит в том, что защищенность аппарата от падений и влаги вступает в противоречие с эстетикой.

С одной стороны - активные игры, которые требуют высокого уровня защиты аппарата, с другой — активная социализация, которая требует отсутствия стигматизации от слухового аппарата. Здесь наша задача поработать больше психологами и менторами, чем сурдологами — большинство детей и родителей понимают, что незаметный или красивый слуховой аппарат требует более бережного отношения, чем условный «кирпич». Все прочее «техническое» тут уже мало отличается от «взрослых» аппаратов.

Аудиологически аппараты для этого возраста должны быть серьезнее, и намного — во-первых, активная среда требует большей адаптивности, поэтому различные варианты автоматической направленности, выделения речи, шупомодавления, переключения программ — важны, так как обеспечивают комфорт и безопасность (к примеру, быстрый пик-клиппинг поможет не быть оглушенным во время громких игр на перемене, а шумоподавление отсечет «бормотание» класса и выделит речь учителя). Во вторых, по моему мнению, в таких аппаратах обязательно должны быть ручные программы, увеличивающие дальность восприятия и сужающие направленность («узкий луч» и его аналоги)- они идеальны для уроков, когда ученик образно говоря слышит речь оттуда, куда повернута голова.

Возможность проведения классической тональной аудиометрии подразумевает более точную настройку, поэтому «навороченность» аппарата ограничивается логикой — нужно ли подключение к смартфону, дает ли прибавка каналов и стоимости соответствующую прибавку разборчивости речи и т.д.

Яркий заушный слуховой аппарат, которым можно похвалиться как навороченным супергеройским гаджетом. Это очень круто, но пока у нас не популярно, к сожалению.

Более популярный вариант - малозаметный RIC или аппарат на тонких трубках.

Подростковые слуховые аппараты почти ничем не отличаются от «взрослых». Тем не менее, есть пара особенностей, опять же психологических, а не аудиологических. Если для первых двух возрастных категорий аппаратов нашим «клиентом» условно говоря являются родители ребенка, то здесь крайне важно понять, что хотя платят за аппарат родители, «заказчиком» и «клиентом» здесь является сам подросток, что еще больше смещает выбор аппарата в сторону вопросов психологически приемлемых вариантов.

RIC, внутриушные, аппараты типа «гаджет» и связь с сотовым телефоном, «аппарат как у друга» или «аппарат как в комиксах» - все это становится не менее, а то и более важно, чем технические особенности, такие как тип регулятора громкости или размер батареи. Подросток попросту не будет носить слуховой аппарат, который ему не нравится.

Второй важный момент - зачастую подростки имеют большие ожидания от слуховых аппаратов, сформированные во многом рекламой - и представляют себе их как нечто из арсенала Джеймса Бонда или Бэтмана, поэтому важно донести до понимания ограничения в возможностях и функционале слуховых аппаратов.

Аудиологически здесь нет никаких отличий от «взрослых» аппаратов — необходимое и достаточное соотношение функций и цены в первую очередь, высокая адаптивность при сохранении ручного управления, максимально вариативные настройки автоматики и преимущество BT перед FM – все «как у взрослых».

Примерные ожидания подростков от слуховых аппаратов - если это "цифровое", значит оно может все в современном digital-мире.

В заключении хочу сказать, что деление «детских» слуховых аппаратов и вообще подхода к детскому слухопротезированию на эти три возрастных категории — довольно условно, и требует осознанного подхода.

К примеру, у нас есть маленькая клиентка Юля, которая в 5 лет сама меняет фильтры на аппарате, следит за количеством батареек в запасе и при настройке просит сделать ей отдельную программу чтобы слушать истории, которые ей рассказывает бабушка — и осознанно переключает аппарат на эту программу. Нужен ли ей «дошкольный» аппарат? Скорее нет, чем да.

И второй, противоположный пример — Костя, в 15 лет занимающийся футболом на уровне взрослых, в любых погодных условиях, и использующий на уроках лингафонную систему с наушниками — нужен ли ему подростковый незаметный RIC? Нет, мы с ним давно вместе определили, что ему лучше аппарат побольше, покрепче, чтоб бутсами не растоптать, да и попроще в настройках и без регуляторов — тренера слышать, и чтоб случайно ничего не поменять, а для школы он его не использует вовсе — это признаки аппарата «для самых маленьких» в этой схеме.

Таким образом, детское слухопротезирование, не смотря на мифы, базируется на том же правиле, что и взрослое — оптимальное улучшение качества жизни, и при этом имеет особенности, связанные с физиологическими и психологическими особенностями детей разных возрастов, и, что крайне важно — конкретного ребенка.

Это скорее не статья, а прямая речь, ибо размышления эти сложно облечь в статейный формат. Недавно я наткнулся на очень хороший ресурс для тех кто имеет проблемы со слухом, не рекламный, но информационный - и в очень крутом формате инстаграмм-канала, и меня попросили для этого ресурса рассказать о том, как я, с точки зрения специалиста, вижу идеальный слуховой аппарат. Так вот, я его вижу округлым, в невесомости, и с гривой - «сферический конь в вакууме», в чистом виде, потому что «идеального слухового аппарата» попросту не существует.

Для каждого пользователя, для каждой потери слуха, для каждой ситуации «наилучшим» будет тот или иной СА, а «идеальный» - это «наилучший всегда». Так не бывает.

Мы можем говорить лишь о некотором стремлении к оптимальности. Оптимальности в соотношении затрат и улучшения качества жизни в первую очередь, и вот тут начинается поле компромиссов.

Возьмем простой пример. К специалисту в Москве на прием попадает возрастная клиентка Клавдия Степановна, у которой пологонисходящая III степень сенсоневральной тугоухости. И примерно 15 тысяч рублей «на аппарат». Что мы ей предложим? Unitron Shine Rev, идеальный по потере слуха кондовый, крепкий, с честным эквалайзером в 4 полосы, регулировкой компрессии, регулятором громкости, программой «для телевизора»? Или его «брата» Phonak Baseo, в более аккуратном, но хлипком корпусе, упрощенной настройкой без возможности вырезать середину диапазона для ТВ, без каких-либо точных настроек, и любимая передача Клавдии Степановны будет все также для нее недоступна? Или Widex D30, стильный, красивый, 3 канала, 4 полосы, но с щелевидной защитой микрофона, которую почистить не сломав — Клавдия Степановна не сможет? Bernafon Neo? Inizia? Триммерник от AM? Я бы предложил Unitron, но… Я спрошу, как далеко от моего кабинета живет Клавдия Степановна. Посмотрю как работают ее пальцы. Узнаю, могут ли ее близкие при необходимости привезти ее ко мне на настройку.

И вот отпадает Unitron Shine Rev – клиентка живет далеко и в Москве бывает раз в год, а в ее родном городе Unitron не умеют настраивать. Отпадает Widex, руки не так хорошо работают. Отпадает Bernafon из-за шаровидного крепления крюка, опять же — руки. И что? Baseo.

Не самый лучший с точки зрения настройки и функций для клиента. Но оптимальный с точки зрения владения. Все обсуждается и проговаривается, клиент высказывает свои пожелания — территория компромиссов.

Можно настоять, задавить авторитетом, и Клавдия Степановна приобретет Unitron, будет очень рада, довольна звуком, до первой сложности — лето, жара, демпфер крюка залило потом. Исправить — дел на пять минут. Но в ее городе аппараты Unitron не берут в руки, нет специалистов (это хороший вариант). И наша клиентка едет к нам по жаре, в электричке, тратит 2-3 часа и кучу денег, приезжает, мы меняем демпфер. Пять минут. Бесплатно. А если учесть цену ее времени? Транспорта? А если плохой вариант — аппарат в ее городе взяли, продули крюк — не снимая с аппарата, влага уже на динамик попадает, а это уже не гарантия — и что? Лучший с точки зрения потери слуха аппарат стал источником проблем, недовольства, отказа от ношения аппарата.

И это — простой пример. С детьми сложнее.  К примеру, для детей часто рекомендуют «аппарат со световой индикацией разряда батарейки», но вот вопрос. Если аппарат без этой функции и его аналог по УЗД, усилению, функциям, кроме индикации, имеют разницу в стоимости 1000 рублей. А если 5000? 15000? Сколько стоит эта удобная функция? А может, взять блокнот, отметить в нем когда поставили батарейку, примерно следить по времени, и иногда проверять, не села ли — и потратить разницу между аппаратами на сурдопедагога? Нужна функция или нет?

Премиум или базовый? Аппарат надо менять раз в четыре года при ношении 6-8 часов в день. Если носим больше — и менять чаще. И менять на аппарат «не хуже». Вы уверены, что условная Клавдия Степановна через четыре года сможет купить премиум аппарат? Сейчас у нее есть средства. Или кредит с надеждой на компенсацию по ИПРА. Что будет через 4 года? Помните, как в Москве выплаты по ИПРА на год упали с 142 тысяч до 23 тысяч за аппарат?

А сейчас — потянет ли ее требования базовый аппарат? Или все же лучше что-то среднее?

Маленький или большой, аккумуляторный или на батарейках, внутриушной или RIC или просто заушный? С переносом частот или с «разогнанными высокими»? Крепкий или незаметный? Аппарат или КИ? Или РЖЯ? Или, или…

Не существует идеального аппарата. Есть стремление к оптимальности. На этом сложном пути, который больше похож на бесконечную лестницу, есть то что нам помогает - «перила» правил, писанных и нет. Они делятся на три «человеческих» и несколько «технических», и никакие технические правила не могут быть важнее человеческих:

1. Спрашивайте. Вы — специалист, и знаете что предложить, исходя из потери слуха и формы уха. Но не телепат, поэтому не знаете, чего клиент ожидает от слухового аппарата.

2. Отказывайтесь. Если клиент просит того, что ему повредит с точки зрения здоровья — отказывайтесь.

3. Рассказывайте и поясняйте. Клиент знает, чего он хочет. Вы — что ему показано. Ваша задача — рассказать, как конкретный слуховой аппарат решит его задачу, и все ограничения на этом пути.

Технические правила — это то, чему по сути учат на семинарах по настройке слуховых аппаратов, и касаются того, что должен уметь современный слуховой аппарат, поэтому они потихоньку меняются, дополняются и, к сожалению, часто бывают коммерциализированными.

Итак, первое техническое правило подбора оптимального слухового аппарата — график потери слуха должен по возможности находиться ближе к середине диапазона слухового аппарата. Как и любое правило, оно имеет много исключений, но стремиться к этому было бы неплохо.

Второе правило — слуховой аппарат должен иметь достаточно пластичную настройку в балансе со скоростью обработки сигнала, соответствующей использованию слухового аппарата. Для аппарата, который будет использовать дома клиент, который любит ток-шоу — 4 канала, пара программ, фиксированная направленность, и «известная и отработанная в настройке модель». Для профессора, который ведет конференции в огромных залах — адаптивная направленность, регулировки сверхтихих звуков, технология узкой направленности, и 8-20 каналов, к примеру, и «самое новое на рынке».

Третье правило — два более простых аппарата бинаурально — лучше, чем один самый крутой и навороченный. И это тоже не аксимома. Большая разница потерь, длительное ношения с одной стороны, особенности психики — куча факторов, которые приведут к исключению из правил.

Четвертое правило — максимум адаптивности за вменяемые деньги. Чем меньше клиент регулирует свой аппарат, тем дольше аппарат прослужит, и тем меньше шансов что клиент уйдет от оптимальной настройки на более предпочтительную, но потенциально опасную дл слуха.

Пятое правило — промдизайн важнее внешнего дизайна, но клиент не будет носить аппарат, который ему не нравится. Ищите компромиссы.

Шестое, и последнее правило — информированный клиент — довольный клиент. Наши клиенты во многом испытывают сложности с общением, и получением внятной информации о слуховых аппаратах, так как в сети превалируют рекламные материалы, а нарушения слуха более стигматизированы, чем нарушения зрения. Информация — это то, что позволяет найти тот самый компромисс между желанием клиента и его потребностью с точки зрения сурдологии.

Изначально меня просили рассказать о технологиях, а я пока начал про рынок, психологию, правила — но увы, никакие технологии, как бы их и называли маркетологи, не делают аппарат «идеальным». Слуховой аппарат приближается к оптимальному — путем совместной работы сурдолога и клиента. А там можно и о технологиях поговорить, если интересно — спрашивайте, расскажу что сам знаю, а что не знаю — благодаря вопросам постараюсь изучить.

Таким образом мы имеем две проблемы:

1. Серия V не имеет для России схем на 13 батарее, поэтому перемонтаж в АСЦ невозможен, нет технологической карты - но нас это не смущает, у меня есть техкарта для таких аппаратов из Канады, так что все соберем.

2. При монтаже может возникнуть необходимость замены самой фейсплаты - а их в РФ не поставляют - и это нас не смущает, т.к. в данном случае фейсплата вполне подходит по слепкам, а если что есть плата серии Q, которая потолще, но подойдет при необходимости.

Наш заказчик сделал новые слепки (т.к. при исходных данных аудиограммы нужен плотный аппарат, а слепки подсыхают довольно быстро) и прислал нам аппарат, слепки и стриммер (устройство для сопряжения слухового аппарата и BT-устройств), и мы начали работу.

Первоначально подключаем слуховой аппарат, считываем данные и обнаруживаем, что серийные номера на корпусе и в ПО отличаются. По серийному номеру в ПО гарантия не активирована, аппарат собран на ремонтной схеме, можно подключать и настраивать, и главное - схема универсальная, не привязанная к языку. Это большой плюс. Конфигурация катушек беспроводной связи нетипична для России, но все работает.

Разбираем слуховой аппарат, ревизируем - в замену пойдет подвеска динамика, бушинг (втулка серного фильтра) и изолятор чипа (чтоб не коротил об провода).

Далее делаем корпус по слепку уха. По параметрам потери, по компоновке элементов - получается сделать намного более аккуратный корпус, чем был ранее - по сути вместо "полураковины" мы можем для нашего заказчика сделать аккуратный канальный (ITC) слуховой аппарат. И это при 13 размере батарейки!

Тут возникает еще один момент - ухо у заказчика протезируется правое, а схема - на левое. Но размеры фейсплаты и корпуса позволяют сделать "финт ушами" и собрать такой вариант. Главное - не забывать, что аппарат программируется "левым шнуром", у Фонака они отличаются по сторонам.

После всего этого - настраиваем слуховой аппарат по присланной аудиограмме, подключаем стриммер, активируем дополнительные программы, и отсылаем слуховой аппарат заказчику.

В целом перемонтаж можно считать удачным, заказчик отмечает что речь слышна хорошо, BT цепляется, и аппарат не свистит, цитата: "сидит идеально, первый СА, который не свистит. И не визжит когда ладонь к уху подносишь", что меня очень радует, т.к. тест обратной связи мы естественно не делали, для этого нам нужен зам заказчик.

П.С. Пост на 33% состоит из керамического кота, на 33% из мертвой птицы и на 31% из винчестера, что говорит о том, что слухопротезирование - очень увлекательная штука )